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A retocele anterior é o abaulamento da parede anterior do reto (atrás do intestino) para dentro da vagina, causada pelo enfraquecimento do septo retovaginal e dos músculos do assoalho pélvico.

Pode levar a sintomas como dor pélvica, dificuldade de evacuação e necessidade de pressão manual para esvaziar o reto.

O tratamento não cirúrgico inclui dieta rica em fibras, aumento da ingestão de água, exercícios para o assoalho pélvico (como Kegel) e laxantes.

A cirurgia é uma opção quando os tratamentos não cirúrgicos falham ou os sintomas são graves.

Causas

• Enfraquecimento do septo retovaginal:

O tecido que separa o reto e a vagina pode ficar fino e frágil, especialmente com a idade e a diminuição dos estrogénios na menopausa e do colágeno.

• Enfraquecimento do assoalho pélvico:

Partos vaginais traumáticos e o esforço excessivo ao evacuar são fatores que contribuem para o enfraquecimento desses músculos.

Os partos vaginais, trauma vaginal durante o parto (uso de fórceps, realização de episiotomia, laceração perineal), história de constipação intestinal, esforço intenso durante a evacuação e antecedentes de cirurgia ginecológica (histerectomia) ou retal

• Fatores de risco:

Mulheres mais velhas, multíparas (que tiveram muitos partos) e que se submeteram a histerectomia são mais propensas a desenvolver retocele.

Sintomas

A maioria das mulheres com retocele pequena não apresenta sintomas sendo descoberta quando é realizado o exame físico. Quando a retocele é grande, a paciente refere um abaulamento saliente dentro da vagina. Sintomas retais estão normalmente presentes e incluem dificuldade para evacuar, necessidade de pressionar o interior da vagina ou o espaço entre o reto e a vagina (períneo) sobre o reto para que as fezes sejam expelidas, esforço intenso para evacuar, constipação, sensação de evacuação incompleta levando a paciente a ter múltiplas evacuações durante o dia, e dor retal.

A retocele sintomática pode apresentar:

• Dificuldade para evacuar e sensação de evacuação incompleta.
• Sensação de pressão ou "bola" na vagina.
• Retoceles podem causar obstipação e defecação incompleta; as pacientes podem precisar inserir os dedos na vagina e aplicar pressão na parede vaginal posterior (chamado de "splinting") e, assim, alterar o ângulo do reto para que possam defecar.
• Dor pélvica.
• disfunção sexual, às vezes devido a constrangimento com alterações na anatomia ou possível incontinência urinária ou anal durante a atividade sexual.
• Sintomas vaginais incluem dor durante o intercurso sexual (dispareunia), sangramento vaginal e sensação constante de plenitude vaginal

Diagnóstico

A história, exame físico e exames de imagem como a defecografia (material de contraste instilado dentro do reto como um enema, seguido de um raio-x dinâmico que é realizado durante uma evacuação). Esse estudo é bastante específico e pode definir o tamanho da retocele e a capacidade de esvaziamento do reto, além de outros.

Outras anormalidades com o prolapso da parede vaginal anterior e posterior: cistocele, uretrocele, enterocele

O prolapso da parede vaginal anterior e posterior envolve a protusão de um órgão na vagina. Na região anterior é chamado de cistocele (bexiga protusa) ou uretrocele(uretra), Na posterior temos enterocele (intestino delgado e peritônio) e retocele (reto)

O diagnóstico é feito pela história clínica, exame físico e de imagem.

Tratamento

O tratamento depende da gravidade e dos sintomas:

Clinico

• Dieta e hidratação: Aumentar o consumo de fibras e água para tornar as fezes macias e facilitar a evacuação.

Uma dieta rica em fibras, consistindo em 25 a 30 g ao dia e ingerir de 2 a 3 litros de água por dia. Isso irá permitir que as fezes se tornem macias não havendo necessidade de grandes esforços no momento da evacuação reduzindo dessa forma o bojo associado à retocele.

• Exercícios do assoalho pélvico: Exercícios de Kegel para fortalecer os músculos do assoalho pélvico.

Os exercícios para o assoalho pélvico geralmente constituem a terapia de primeira linha para prolapsos de órgãos pélvicos em estágio I ou II. Exercícios para os músculos do assoalho pélvico não têm risco a paciente. Com o uso consistente, eles podem diminuir os sintomas incômodos do prolapso (e a incontinência por esforço), mas não reduzem a gravidade anatômica do prolapso.

Os exercícios de Kegel são contrações isométricas do músculo pubococcígeo. Esses músculos são firmemente contraídos por cerca de 1 a 2 segundos, então relaxados por 10 segundos. Gradualmente, mantêm-se as contrações por cerca de 10 segundos cada. Repete-se o exercício cerca de 10 vezes seguidas. Recomenda-se fazer os exercícios várias vezes ao dia.

Pode-se facilitar os exercícios com uso de cones vaginais com peso, biofeedback e estimulação elétrica, que contrai o músculo

• Laxantes: Podem ser recomendados ocasionalmente para ajudar com a constipação.
• Pessário vaginal: Um dispositivo removível que pode ser inserido na vagina para dar suporte aos órgãos pélvicos.

Eles são dispositivos inseridos na vagina para manter a anatomia normal e reduzir as estruturas prolapsadas. Eles são de silicone e variam em forma e tamanho; alguns são infláveis.

Tamanho adequado, ajuste e posição são importantes, porque o pessário pode causar ulceração vaginal com sangramento se não for corretamente encaixado e corrimento vaginal se não for limpo regularmente

• Reposição hormonal

Cirúrgico:

É considerado se os tratamentos não cirúrgicos não forem eficazes ou se a retocele for grave e afetar a qualidade de vida. O objetivo da cirurgia é remover o tecido em excesso e fortalecer a parede pélvica

A correção da retocele pode ser realizada pelas vias perineal (espaço entre a vagina e o reto), retal ou vaginal

A escolha do procedimento depende do tamanho da retocele e das características dos sintomas. A maioria dos procedimentos visa fortalecer a parede entre o reto e a vagina com o tecido ao redor ou com o uso de prótese (tela).

Cirurgiões colorretais são treinados no diagnóstico e tratamento dessa condição. Alguns riscos decorrentes da correção cirúrgica das retoceles incluem sangramento, infecção e dor no intercurso sexual (dispareunia), assim como o risco de recorrência da retocele principalmente com o uso de telas.

A opção de uso de grampeadores circulares tem sido boa opção. Primeiro corrigimos a correção da retocele anterior, pelo anus , sendo feito ponto hemostático e ressecado o excesso e depois uma linha de sutura continua 360º englobando a sutura da retocele anterior e a seguida realizado o grampeamento.

Essa técnica é bastante interessante, pois contempla correção da retocele anterior, prolapso retal, doença hemorroidária.

Pode ser raque anestesia com ótimos resultados de analgesia pós-operatórias.

Como ela é feita internamente, usamos um curativo externo no pos operatorio imediato e uma esponja gelatinosa absorvível utilizada para controlar hemorragias em procedimentos cirúrgicos, atuando como um agente hemostático local. O material é completamente absorvido ou eliminado espontaneamente durante a evacuação.

O retorno as atividades profissionais em 7 dias, esportivas leves em 30 dias e moderadas com 60 dias, assim como restrição sexo vaginal por 1 mês.

Sempre importante analisar todas as características de possíveis outras doenças antes de se indicar tratamento clínico ou cirúrgico.