Artigos

Quando o reto escapa através do ânus, o paciente recebe o diagnóstico de prolapso retal.

O prolapso retal pode ser parcial, quando só uma pequena parte da mucosa do reto fica exposta ou total, quando é possível discernir grande parte das diferentes camadas do reto do paciente no lado de fora de seu corpo, saindo através do ânus. O revestimento retal (mucosa retal) é visível fora do corpo como uma projeção vermelho-escura e úmida do ânus.

A perda do controle sobre a defecação (incontinência fecal) é um sintoma que ocorre com frequência.

Um prolapso temporário apenas do revestimento retal geralmente ocorre em bebês saudáveis, provavelmente quando eles fazem força durante uma evacuação e raramente grave.

Em adultos, o prolapso do revestimento retal tende a se tornar persistente e piora de modo que o reto se projeta progressivamente.

Um prolapso completo do reto (procidência) ocorre mais frequentemente em mulheres com mais de 60 anos.

Crianças são menos acometidas, mas podem ocorrer por diarreia crônica ou fibrose cística. O prolapso retal em bebês e crianças geralmente é curado sem cirurgia.

O prolapso retal em adultos é tratado cirurgicamente.

Comparada com os homens, as mulheres mais velhas têm seis vezes mais risco de desenvolver a condição. De modo geral, trata-se de uma anomalia física que pode afetar pacientes em diferentes faixas etárias. Estimativa de 2,5 casos a cada 1000 pessoas

Causas

Existem muitas causas diferentes para o prolapso retal.

O prolapso retal aparece ao fazer muita força para evacuar, devido à prisão de ventre ou determinados tipos de exercícios físicos que forçam os músculos abdominais de forma incorreta.

Pacientes que perderam muito peso rapidamente também podem vir a apresentar o prolapso retal. O enfraquecimento dos músculos abdominais ou mesmo do músculo do ânus também pode causar o prolapso retal, assim como malformações intestinais.

Ainda, o prolapso retal pode acontecer devido à infecção pelo verme Trichuris trichiura.

A falha dos músculos que mantem o reto no lugar e podem se agravar por:

• Envelhecimento
• Gravidez e parto
• Lesão ou cirurgia anterior na pélvis
• Constipação crônica ou diarreia
• Infecção parasitarias intestinais
• Tosse ou espirros crônicos
• Doenças da medula espinhas e raízes nervosas
• Fibrose cística

Sintomas

Se o paciente apresenta um prolapso retal parcial, em alguns casos, ele pode não perceber que está apresentando essa condição. Já nos casos em que o prolapso retal é mais notório, alguns dos sintomas que podem ser apresentados incluem:

• Sensação de que há algo no ânus, como um peso ou massa, ou mesmo um incômodo no local;
• Ardência no ânus;
• Sangramento anal;
• Dor abdominal;
• Dificuldade para defecar;
• Ao evacuar, sentir que ainda há fezes a serem eliminadas.
• Secreção de muco pelo ânus;
• Incontinência fecal (dificuldade em controlar as fezes);
• Dor ou desconforto anal;
• Sensação de evacuação incompleta;
• Necessidade de empurrar o reto de volta para dentro do ânus após evacuar.

Diagnóstico

O diagnóstico do prolapso retal geralmente começa com a avaliação clínica, em que o médico observa o ânus durante a contração e o esforço de evacuação.

Para determinar a extensão de um prolapso, o médico examina a área enquanto a pessoa está de pé ou agachada fazendo força. Através da palpação do esfíncter anal com um dedo enluvado, o médico geralmente detecta um tônus muscular diminuído.

Os exames solicitados são:

• Anuscopia e retossigmoidoscopia: permitem a visualização do interior do reto e do canal anal;
• Colonoscopia: indicada para excluir outras doenças intestinais;
• Defecografia: exame de imagem que mostra o funcionamento do reto durante a evacuação;
• Manometria anorretal: avalia a função dos músculos do assoalho pélvico;
• Eletroneuromiografia (ENMG) do assoalho pélvico: avalia a atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico e dos nervos que os controlam.
• Ressonância magnética (RM) pélvica: pode ser utilizada para visualizar as estruturas pélvicas e identificar prolapsos internos ou outras anormalidades.

Esses exames ajudam a diferenciar o prolapso de outras condições com como hemorroidas internas e tumores retais.

Possíveis associações

• Disfunção do assoalho pélvico
• Retocele anterior
• Incontinência urinaria
• Enterocele
• Prolapso vaginal
• Cistocele

Diagnóstico Diferencial entre prolapso e hemorroidas

São parecidas em sintomas e muitas vezes são confundidas. Na hemorroida principalmente grau III e IV os vasos sanguíneos incham nos anus e reto e exteriorizam. Podem causar dor e sangramento.

Hemorroidas prolapsadas ocorrem após a gravidez, obstipação ou diarreias crônicas e tendem a melhorar em muitos casos.

O prolapso retal é progressivo e crônico e os sintomas não desaparecem.

Tratamento

O tratamento do prolapso retal depende da faixa etária do paciente e de seu tipo de prolapso.

Em crianças o tratamento de obstipação, diarreia e parasitoses aliviara a tensão dos músculos do assoalho pélvico. A musculatura melhorara com crescimento e o prolapso pode ser resolvido sem a necessidade de intervenção cirúrgica.

Eles não desaparecem em adultos e a cirurgia é a melhor conduta para retomar o local do reto e tratar o prolapso retal

Em bebês e crianças:

Tomar um emoliente fecal elimina a necessidade de aplicar força durante a evacuação. Manter as nádegas unidas com uma fita entre as evacuações geralmente ajuda o prolapso a curar sozinho e usar medicamentos que melhoram a textura de suas fezes para facilitar a evacuação.

Em adultos:

Abdominal

- retopexia com reparação através do abdome fixando o reto a sua posição original na pelve fixando no sacro com pontos ou uso de telas. Tem bons resultados e podem ser feitas por cirurgia laparoscópica, robóticas ou laparotomica.

Pode se associar ressecção de parte intestinal em casos de mega retos entre outros com obstipações associadas,

Perineal

Em casos de prolapsos leves ou contraindicados intervenções abdominais podem ser abordados para correção pelos anus pelas técnicas:

- Altemeier onde o reto é exteriorizado através dos anus e o remove assim como colon sigmoide se relacionado ao prolapso (proctosigmoidectomia) sendo feito anastomose do colón com os anus.

Infelizmente podem recidivar com a vantagem de mais rápida recuperação. Pode se fazer associação dessa cirurgia a levatoroplastia que tenciona os músculos do assoalho pélvico suturando e aproximando os.

- Delorme em casos de prolapso mucoso ou pequena exteriorização, sendo removido o revestimento mucoso prolapsado do reto, sendo dobrado a musculatura local e suturada dentro do canal anal, reforçando o reto.

As complicações são baixas como sangramento, infecção, lesão a órgãos próximos, anestésicas etc.

Complicações de não tratar

Até o procedimento definitivo deve se empurrar manualmente o reto exteriorizado, deitando-se de lado com os joelhos dobrados e com pano úmido e aquecido empurrar o conteudo, mas ele retornara a cada evacuação ou esforço, tendendo a piorar.

Pode levar:

• Incontinência fecal
• Constipação intestinal
• Úlceras retais
• Sangramentos
• Encarceramento com estrangulamento por falta de circulação sanguínea e gangrena

Prevenção

Para evitar que o problema retorne será necessário tratamento de obstipação e diarreia persistente. Manter uma alimentação rica em fibras, frutas, legumes, verduras e grãos integrais, além da ingestão de uma boa quantidade de água por dia.

Evitar de fazer muita força ao evacuar.

O fortalecimento do assoalho pélvico com exercícios de Kegel mantem os músculos mais firmes e ajudam com outros problemas como a incontinência e possível prolapso de outros órgãos pélvicos. O pompoarismo ou a fisioterapia pélvica são benéficas especialmente para as mulheres, ainda mais após múltiplos partos.

Atendimento multidisciplinar

O coloproctologista é o profissional capacitado para lidar com doenças do intestino, reto e ânus.

Quando há associação com outros problemas relacionados a órgãos pélvicos, o paciente é encaminhado a um ginecologista, urologista ou até um neurologista para acompanhamento multidisciplinar.