Litíase Vesicular (pedra/ calculo na vesícula)

Litíase Vesicular (pedra/ calculo na vesícula)

Por Dr. Nelson de Souza Liboni

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  É a patologia caracterizada por cálculos vesiculares, sendo a patologia biliar mais freqüente no Ocidente.

A vesícula biliar tem a função de coletar a bile produzida pelo fígado de modo continuo que é direcionado para as vias biliares.Se estivermos em jejum, metade da bile consegue vencer o esfinter de Oddi que separa as vias biliares do duodeno e a outra metade é guardada na vesícula biliar até nos alimentarmos. A gordura intraduodenal desencadea estímulos humorais (colecistocinina produzida pelo epitélio duodenojejunal) e neurogênicos ( pelo nervo vago ) para que ela e as vias biliares  se contraiam e esvaziem seu conteúdo e ajude na digestão dos alimentos.

                Os cálculos se dividem:

  1. colesterol → sendo a grande maioria (80%).Variam em numero, tamanho, forma e cor
  2. pigmentares → são mais comuns em paises asiáticos.São negros ou marrons. Representam 1/3 dos calculos da infância.

 

A explicação da formação dos cálculos de colesterol é que  o colesterol é insolúvel em água e para ser excretado na bile são necessárias associações com moléculas polarizadas, formando micelas mistas onde estão agregados colesterol-lecetina-sais biliares  produzidos pelo fígado e precisam ter concentrações constantes para evitar a precipitação e formação de cálculos.Esta síntese complexa e as interações não estão totalmente explicadas mas muito estudadas.Outro fator seria o esvaziamento vesicular diminuído mudando a concentração acima citada e o PH da bile ( “vesícula preguiçosa”), contribuindo para o surgimento dos cálculos. Já os cálculos pigmentares são consequência da hipersecreção de bilirrubina secundária a hemólises (doenças hemolíticas como anemia hemolítica, esferocitose, anemia falciforme, talassemia), ou por hipomotilidade da vesícula,cirrose hepática, nutrição parenteral prolongada e infecção biliar.

Esses cálculos não tem nenhuma semelhança ou etiologia com cálculos renais, sendo que há grande confusão por parte dos pacientes quanto ao tratamento.

A incidência média é entre 5 a 20% da população adulta, aumentando com a idade,atingindo o pico na sexta e sétimas décadas.A mulher tem maior prevalência que no homem, numa relação de 4:1.

Os fatores mais comuns são:

1.       hereditariedade

     Fator importante na patogênese sendo mostrado em alguns trabalhos incidências 2 vezes maiores em parentes de primeiro grau e que cálculos de colesterol são mais freqüentes no Ocidente

2.       idade

     Podem ocorrer em qualquer idade.A colelitiase aumenta com a idade sendo 40% as chances de um paciente de 70 anos apresentar a doença

3.       sexo

    Mais comum em mulheres, aumentando com o emprego de hormônios sexuais e numero de gestações.

    O uso de anticoncepcionais  duplica a incidência e o uso de estrogênios na reposição hormonal na mulher e na castração química em carcinoma de próstata em homens  também.

Isso ocorre por diminuição da motilidade da vesícula e da alteração da concentração dos elementos colesterol-lecetina-sais biliares, formando a bile litogênica (formadora de cálculos por decantação)

     Na gravidez por ação hormonal, evidenciaram um aumento do volume da vesícula biliar e redução na taxa de esvaziamento da mesma após a ingestão alimentar e formação de “lama”(bile espessa) no puerpério

    Isso explicaria a maior incidência de cálculos em mulheres com anticoncepcionais, climatério e gravidez.

4.       obesidade

    Aumento de 2 a 3 vezes pela maior concentração de colesterol na bile

5.       cirurgias com ressecções ou derivações como as da obesidade mórbida ( menor

absorção de bile) e as vagotomias tronculares pela alteração da motilidade da vesícula

6.        doenças com Crohn, porfiria, fibrose cística do pâncreas, lesão da medula espinhal, cirrose hepática e outras.A diabete por obesidade e redução do funcionamento por neuropatia autonômica, atingindo cerca de 30% dos pacientes

7.       medicamentos  como os estrógenos, para hiperlipedemias ( clofibrato, genfibrosil, colestiramina e etc), diuréticos estão sendo investigados, octriotide para fistulas digestivas.

  O AAS parece diminuir a formação de cálculos biliares por diminuir a produção de muco na vesicula.

8.       álcool à a ingesta moderada parece diminuir a produção de colesterol da bile

9.       dieta àrica em açucares e gordura aumentam os cálculos.Vegetarianos tem menor incidência

10.   hiperlipedemiaàa relação entre o nível de colesterol e triglicérides séricos e a formação de cálculos é controverso.O colesterol produzido para compor a bile é feito no fígado e não do plasma

 

O quadro clinico caracteriza-se por 80% dos pacientes serem assintomáticos, sendo que 30% desenvolvem sintomas em 10 anos. 30 a 40 %  manifestam  cólica biliar com dor no hipocondrio direito e epigastralgia, irradiando para dorso e ínfero-medial para a escapula, em jejum prolongado ou após uma refeição..Em torno de 18 a 30% desenvolvem a primeira manifestação com uma de suas complicações como a coledocolitíase, colecistite aguda,colangite, pancreatite aguda e carcinoma de vesícula.Sintomas inespecificos  como náuseas, vômitos, desconforto abdominal, intolerância a alimentos gordurosos, alteração do ritmo intestinal, flatulência, dispepsia, boca amarga, cefaléia e etc, são alertas para a possibilidade de litíase vesicular.

O diagnóstico é feito pela historia clinica e por ultra-som.Este exame é barato, rápido, inócuo e com alta sensibilidade e especificidade (96% de acerto).

O Rx de abdome, tomografia abdominal e ressonancia nuclear magnética e colecistograma oral tem suas indicações conforme o caso.

Deve - se  estar atento aos diagnósticos diferenciais como ulcera péptica, refluxo gastro esofágico, pancreatite, cólon irritável, litiase renal, neoplasias etc.

O tratamento corresponde a colecistectomia em assintomáticos e sintomáticos.A mortalidade é de 0,1% com morbidade de 5,5% como pneumonias, embolias, infecções e etc.Os pacientes se não operados correm o risco de 30 a 50% de complicações graves como colecistite aguda ( empiema, peritonite, abcessos, mucocele de vesícula), fistulas para intestino delgado ou cólon causando o íleo biliar, sangramento e infecções, coledocolitíase e colangites, pancreatites, papilites e etc, aumentando a mortalidade para mais de 7 a 15%.Somente pacientes com contra indicação clinica grave  como doenças cardiovasculares e cirrose hepática devem ser tratados clinicamente, indo para a cirurgia somente na vigência de complicações.

Os pacientes que postergam muito a cirurgia correm muitos riscos.Estastisticamente pacientes com mais de 70 anos  tem 20 a 40 % de chances de desenvolverem colescistite aguda que é grave para o jovem quanto mais para um paciente que possa ter associação com doenças cardíacas, diabetes e etc.Esses pacientes acabam sendo submetidos a procedimentos de urgência e risco.

A grávida é outra situação a ser discutida.50% já tinham sintomas antes de engravidar ou sabiam da doença e não operaram.No primeiro trimestre o volume da vesícula fica duplicado com esvaziamento de apenas 30% de seu conteúdo.As colecistectomias correspondem a menos de 0,3%.Devem ser realizadas quando os tratamentos clínicos não surtem efeito ou pela  gravidade do caso.São mais seguras no 2º trimestre, pois é menor período de abortamento e prejuizos para o feto.Se feita eletivamente não tem alteração em relação a mortalidade materna com a população, mas apresenta mortalidade fetal de 5%.Quando operada de urgência a mortalidade materna alcança 15% e fetal 60%

Os  seguintes métodos cirurgicos são:

  1. colecistolitotomiaàabandonada, pois retirava apenas os cálculos deixando a vesicula e a recidiva era acima de 50 % em 5 anos
  2. laparotomica(clássica a “céu aberto”)à rara atualmente sendo reservado para os casos em que não se pode realizar a vídeo laparoscopia por dificuldade técnica.
  3. laparotomica com mini incisãoàcaiu em desuso com a chegada da vídeo laparoscopia
  4. vídeo laparoscopicaàdesde 1987 na França. Tornou-se o método de eleição por ter menor dor e cicatriz, recuperação mais rápida, internação hospitalar menor e retorno profissional e esportiva em média de 5 a 6 dias e ser seguro
  5. robótica  à single site quando associada a hérnia umbilical aproveitando um orifício ampliado pela hérnia com a vantagem de ter uma cicatriz e multi portais em casos mais complexos

 

O tratamento clinico não é utilizado pelos seus baixos resultados.Eles  correspondem:

  1. litotripsia extracorporea ( fragmentação dos por onda de choque )à. Foi abandonado pelos baixos resultados e por recorrência de cálculos em mais de 50% em 5 anos e resultados de sucesso menores que 10%. Muitos evoluiram com complicações graves como pancreatites coledocolitíases e etc.

Somente nos casos de cálculos únicos com até 30 mm ou 3 com essa massa, e radiotranparentes e contra indicado em gestantes, aneurismas, e complicações das vias biliares.

  1. dissolução com ácidos biliares pelo acido ursodexocicólico e quenodeoxicólico.

Eles diminuem a hipersaturação da bile pela redução da produção e secreção biliar de colesterol pelo fígado.

        A seleção corresponde a cálculos de colesterol não calcificado, vesícula funcionante, poucos cálculos e tamanho de até 1,5 cm.Os resultados são baixos com dissolução de apenas 14% dos cálculos e recidiva de 50% dos mesmos em 5 anos.As complicações  são a hepatotoxidade, diarréia, agravamento das condições clinicas, aumento do colesterol circulante.

 

        Portanto, vemos que hoje a conduta de eleição é a cirurgia, não se esperando o aparecimento das complicações que aumentam a mortalidade e morbidade.A cirurgia avançou muito nestes últimos 12 anos e o aprendizado desta nova técnica cirúrgica vídeo laparoscópica trouxe grandes vantagens ao paciente em relação ao prognostico da doença e as possibilidades de realizar um método seguro e já confirmado cientificamente que traz a cura do processo.As vias biliares se adaptam a remoção da vesícula como reservatório e a partir de 20 dias, os sintomas antes apresentados pelos cálculos desaparecem.

        Atualmente não temos com evitar o aparecimento dos cálculos e os métodos clínicos ficam reservados para casos especiais.

Existe confusão no diagnostico, sendo necessário sempre que se desconfiar de litiase vesicular, realizarmos ultra som .Procurar sempre investigar patologias associadas como as gastrites e ulceras por endoscopia, pois essa associação é muito grande e devem ser tratadas conjuntamente para alivio dos sintomas digestivos.

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