Artigos

Fissura anal

É um distúrbio anorretal comum, em forma de lesão (como um corte) do canal anal podendo atingir junção mucocutânea até a linha pectínea.
Pode ser aguda ou crônica e atingir todas as idades, onde ambos os sexos são atingidos, uma das maiorias causas de sangramento baixo em crianças, mas muito comum em adultos jovens. As fissuras anteriores são mais comuns em mulheres.

Etiologia

Comum na constipação ou esforço evacuatório exagerado. O risco aumenta com consumo aumentado de pão, molhos condimentados, bacon, salsichas, baixo consumo de frutas, vegetais e cereais. Pode ocorrer com defecções frequentes e diarreia como nas RCUi. Quando a fissura ocorre em posição aberrante como nas posições laterais deve se pensar em DII (doença inflamatória intestinal).
A fissura ocorre mais na porção posterior do canal anal pela estrutura do esfíncter externo onde a estrutura desse musculo não é circular sendo constituído de uma banda de fibras musculares que contornam o anus póstero anteriormente. Nas mulheres o suporte anterior é menor o que colabora na maior incidência. Outra possibilidade é que a comissura posterior é menos irrigada que outras regiões anais, sendo a isquemia um fator importante e uma das causas da dor e incapacidade em cicatrizar espontaneamente.
As fissuras se tornam crônicas por isquemia, infecção ou obstrução linfática secundaria à inflamação persistente.
Aparece quase sempre um plicoma sentinela distalmente enquanto que proximalmente ocorre uma papila anal hipertrofiada.

Fisiologia e histopatologia

               O exame de manometria mostra aumento de pressão de repouso. Alguns acreditam que a principal anormalidade é uma hipertonia persistente que afeta todo o esfincter interno.
Se possível realizar ultra sonografia anal interna para afastar em mulheres lesões esfincterianas obstétricas antes de qualquer conduta.
O exame histopatológico mostra alterações inflamatórias inespecíficas crônicas e fibrose.

Sintomas

               Dor e sangramentos são os mais comuns nos casos agudos.
A dor ocorre após a defecação. E dura alguns minutos ou horas em alguns casos. O diagnostico diferencial é importante com proctalgia fugaz e trombose hemorroidária.
O sangramento é visto no papel higiênico mas pode tingir a agua do vaso sanitário.
Nos casos crônicos incluem nodulação pelo plicoma sentinela, secreção pela ferida, prurido. A dor pode ser leve ou ausente e sangramento se comporta do mesmo jeito.
Problemas com enurese e dispauremia podem ocorrer nos casos agudos ou crônicos.
Alguns pacientes evoluem para impactação fecal pelo medo de dor ao defecar

Exame

Fissura aguda
A historia clinica é fundamental. Ela pode ser vista durante a inspeção. O toque é feito sob anestesia tópica com o esfíncter anal espastico,  e em algumas situações a ragade pode não ser palpável por não existir a fibrose. Nesses casos ela pode ser vista pela anuscopia e importante avaliar através de uma retossigmoidoscopia para afastar DII.

Fissura crônica
Ela é crônica quando se torna uma ulcera circunscrita facilmente reconhecível com induração e fibrose associados, com plicoma sentinela e papila anal hipertrofiada no ápice da ulcera, sendo visto as fibras no leito da fissura anal crônica.
Pode ocorrer abscessos com trajetos fistulosos com abertura externa na linha mediana não mais de 1 a 2 cm distais  do plicoma sentinela, drenando material purulento.

Tratamento

-Fissura anal aguda
Clinico
Nos casos clínicos usar medidas conservadoras como amaciadores de bolo fecal, a dieta rica em fibras, banhos de assento). Cremes anestésicos  tópicos com ou sem anestésicos pode oferecer um alivio ainda que transitório.
O uso de oxido nítrico tópico  produz um alivio rápido e prolongado mas a cefaleia é uma queixa comum e reduz aderência ao tratamento . A injeção de toxina botulínica tipo A no esfíncter anal  com alivio do espasmo esfincteriano por desnervação química do musculo temporário permitindo cicatrização em 85% dos casos , com a desvantagem do custo alto, problemas de incontinência transitórios.

Cirúrgico
Aplica se quando o tratamento clinico falhou, sendo realizado a esfincterotomia anal interna, tanto a técnica aberta ou fechada.
Ela depende da duração dos sintomas e achados físicos.
O esfíncter interno mantem o canal anal fechado e sua ação é involuntária . O esfíncter externo e o elevador do anus estão envolvidos no controle voluntario.
Banhos de assento e analgésicos leves ajudam e são menor que o esperado e a maioria dos pacientes retoma as atividades normais em 48h.
Complicações
Pode aparecer equimoses e hematomas e sangramentos mas são raros utilizando se as técnicas adequadas.
Abscessos perianais ocorrem em 1% das esfincterotomias internas laterais  associando se a fistula anal com necessidade de tratamento cirúrgico desta.
A incontinência anal é evento raro, mas pode aparecer umedecimento excessivo das roupas intimas ou incontinência para flatos. Para evitar esse problema em algumas mulheres com canal anal mais curto deve ser mais cuidadoso na esfincterotomia principalmente  em pacientes com traumas obstétricos ou com anus ectópico .
A recorrência pode necessitar de nova abordagem e se investigar DII em casos de dificuldade na cicatrização do leito cirúrgico.
-Fissura anal crônica
               Ela causa dor e sangramento , mas tão intensa quanto na aguda, presença de nodulação, secreção mucosa, umedecimento de roupas intimas e prurido.
O prurido pode ser resolvido com limpeza da área com agua morna após cada defecação. Não abusar da higiene com sabonetes pois resseca a área e exacerba os sintomas.
É necessário evitar café, bebidas alcóolicas, cigarro e comidas muito temperadas e utilização de absorventes para evitar a área úmida, assim como a roupa intima.
Tratamento
               Abordagem cirúrgica com excisão e esficterotomia anal interna na posição lateral
A resposta terapêutica é similar ao tratamento agudo em torno de 94 a 100% sem diferença da técnica aberta ou fechada
Complicações 
               Estenoses com dificuldade para evacuar são secundarias ao procedimento e ocorrem raramente. É mais comum nas hemorroidectomias quando se remove o excesso de mucosa do canal anal. Amaciadores do bolo fecal, dilatadores e anoplastia produzem bons resultados,
Associações 
Quando ocorre doença hemorroidária  e fissura anal pode se realizar os procedimentos num tempo cirúrgico só.
A Doença de Crohn apresenta fissura ectópica em direção a linha pectínea, bases largas ou muito purulenta e deve realizar as investigações antes do procedimento.
Afastar carcinoma anal, carcinoma da margem anal e tuberculose cutânea com alterações mais extensas que uma fissura anal solitária. O tratamento no Crohn é clinico, mas alguns casos específicos podem ter bons resultados com tratamento cirúrgico.
Fissura anal na população homossexual ou com intercurso anal frequente
São frequentes pelo trauma local, mas várias ulceras anais podem ocorrer por outros motivos como sifilis, clamídia, haemophilus ducreyi , citomegalovírus, herpes simples, HIV, carcinoma de células escamosas, linfoma não Hodgkin e sarcoma de Kaposi. A biopsia nesses casos deve ser feita antes de qualquer conduta.