Cuidados Nutricionais Pré e Pós Cirurgia Bariátrica

Cuidados Nutricionais Pré e Pós Cirurgia Bariátrica

Por Dra. Patricia Aparecida Cruz

Mestre em cirurgias pela Faculdade de Ciências Publicas USP

Prof. Pós Graduação Centro Universitário São Camilo

Compartilhe:

1) O que é “Estado de Obesidade”. Por que não é uma tarefa fácil de adesão aos programas a curto e longo prazo ?
Obesidade é o excesso de tecido adiposo, ao contrário do que muitos pensam estar pesado é diferente de ter obesidade. O peso pode ser elevado devido a massa magra e não excesso de tecido adiposo.  Por muitos motivos, a obesidade é uma doença multifatorial a escolha alimentar, o sedentarismo, fatores emocionais e genéticos (50%) interferem no ganho de peso, portanto podemos dizer “quem tem obesidade pode ter”. Além disso, o indivíduo com obesidade tem alterações hormonais importantes como resistência hipotalâmica a leptina, redução do GLP-1 que é responsável pela saciedade.

2) O paciente pode comer pouco mas errado (refeições irregulares, períodos de restrição alimentar e jejum, beliscar frequentemente, compulsões)?
Sim! Em relação ao volume é pequeno, porém com uma densidade energética elevada. Exemplo 1 coxinha é equivalente à 2 colheres (sopa) de arroz + 2 colheres (sopa) de feijão + 1 filé de frango pequeno.  Existem os beliscadores crônicos de pouquinho em pouquinho comem um bolo inteiro ao longo do dia, 1 pote de biscoitos entre outros.
Existem pacientes com transtornos alimentares diagnósticos como o TCA (Transtorno da Compulsão Alimentar), o conceito do DSM-IV  é comer uma grande quantidade de comida em um tempo de 2 hs,  que uma pessoa com o seu mesmo peso e estatura não comeria. Esses pacientes apresentam vários ECAs objetivos (gd quantidade) e subjetivos (perda de controle, culpa, sentimento de menos valia) ao longo do dia.

3) Qual o limite para mudar o tratamento clínico  e indicar a cirurgia? Existem pacientes que fazem tudo corretamente e não perdem peso?
Quando ele apresenta doenças associadas ou comorbidades, como DM, HAS, DLP, ARTROPATIAS, DCV que colocam a sua vida em risco. Tudo isso associado a falha por inúmeras vezes do tratamento clássico: dieta + medicamento + atividade física.
Sim, muitos pacientes melhoram a qualidade da dieta, porém não conseguem fazer uma redução de calorias ou praticar atividade física e não conseguem reduzir peso  ou perde muito pouco.
Acho importante salientar que existem critério de indicação muito  bem estabelecidos Agência Nacional de Saúde

  • IMC acima de 40 kg/m2 sem comorbidades
  • IMC acima de 35 kg/m2 com alguma comorbidade grave relacionada a obesidade: SAOS, DM, HAS , DHGNA, DRGE
  • IMC entre 30 – 35 kg/m2 com DM mesmo controle de medicamentoso e estilo de vida
  • Pacientes com obesidade grave há mais de 5 anos com falha no tratamento  
  • E com idade entre 18 até 65 anos


4) Quais os índices utilizados para acompanhar esses pacientes ( índice de massa magra, IMC,cintura abdominal  etc) ?
O critério de indicação é IMC (índice de Massa Corporal)  na primeira avaliação. Algumas avaliações são válidas como Tomografia para avaliar gordura ectópica, RNM, mas o médico precisa se certificar se  o peso do paciente é compatível com o máquina. A circunferência abdominal também pode ser utilizada, mas em pacientes com obesidade grave já sabemos que há um excesso de gordura visceral.

5) Existe algum procedimento dietético para preparar o paciente para a cirurgia?
Independente da técnica cirúrgica, o paciente bem indicado deve receber orientações nutricionais pré-cirurgia. Tais como organizar horários de refeições, adequar o comportamento alimentar (reconhecimento de fome, saciedade), quando parar de comer, quando iniciar uma refeição, velocidade de mastigação,  reduzir o consumo de gorduras saturada, açúcar, bebida alcóolica, refrigerante. Se possível, reduzir 10% do peso inicial com o objetivo de reduzir o risco cirúrgico. Caso apresente deficiências nutricionais como vitamina B12, ferro, ácido fólico, vitamina D devem ser corrigidas antes da cirurgia.  
Nesse acompanhamento pré cirurgia, ressaltar alguns pontos com o paciente:

  • A cirurgia não é  o fim, é o início de um novo processo de autocuidado.
  • Expectativa em relação a redução ponderal. O que ele deseja X o que cirurgia  promove
  • Sobras de pele, queda de cabelo, reposição de micronutrientes por toda vida, reposição de proteína
  • O que a cirurgia significa para ele
  • O risco como todo procedimento cirúrgico.


6) Existe dietas especificas para banda gástricas, by-pass gástrico, duodenal switch, sleeve no pós operatório imediato?
Antes vamos falar das técnicas. Aqui no  Brasil as mais realizadas são o By-pass gástrico  e o  Sleeve. A primeira é uma técnica mista que associa restrição (redução do estômago) + disabsorção (desvio das alças intestinais). Já o sleeve  é uma técnica puramente restritiva não faz desvio das alças intestinais. Ambas as técnicas reduzem em média 60 a 70% do excesso de peso, atuam na redução de grelina  e elevam o GLP-1, PYY  reduzindo a fome e o desejo.  E também temos o Duodenal switch  Também é uma técnica mista com volume final da câmara gástrica entre 200 a 500 ml mas com muitas complicações e principalmente desnutrição severa, mesmo diante de suplementação.
Não, após saída do centro cirúrgico, no quarto do hospital o paciente vai receber líquidos claros, caldo ralo, água de coco, chás  sem açúcar.

7)   Quais as dietas e tempo para cada uma delas?
Quando o paciente recebe alta hospitalar, inicia-se  uma dieta líquidas sem resíduos (sopas ralas, sucos de frutas, leite e iogurtes desnatados sem lactose, gelatina, água de coco, etc)  em média por 15 a 20 dias. Ele vai consumir 50 ml a cada 30 minutos. 
Cada cirurgia tem um volume no by-pass gástrico o volume do “novo estômago” é 30 a 50 ml
No sleeve 90 a 100 ml
Após esse período passa para a dieta pastosa (vamos tentar suplementar proteína – whey protein isolado, hidrolisado), branda e por último geral. A evolução total da dieta acontece em dois meses.   Cada fase leva em torno de 15 a 20 dias, dependendo do paciente. Nesse fase é preciso ficar atento a mastigação, volume, presença de vômitos, entalos, engasgos, trânsito intestinal.
 

8) Existe necessidade de suplementação vitaminas, proteínas e etc? O que pode acontecer da falta de acompanhamento ou não uso desses?
Sim em todas as técnicas a suplementação de vitaminas e minerais é necessário. Iniciamos com  comprimidos mastigáveis, e depois passamos para a apresentação comum.
Fórmulas líquidas ou em pó também podem ser indicadas, mas cuidado com o sabor metálico no paladar (presença de ferro), pode reduzir a aceitação do paciente.
A deficiência de vitaminas como ferro, ácido fólico, vitamina B12, D é inerente a técnica, com o acompanhamento adequado, podemos evitar ou minimizar o impacto. Caso o paciente interrompa o acompanhamento e/ou suplementação ele pode agravar essa deficiência e apresentar anemia por deficiência de ferro ou b12,  deficiência de cálcio levando a osteopenia/osteoporose/ problemas ortodônticos, hiperparatireoidismo secundário. Aumentar alopecia difusa severa.


9) Quais exames para acompanhamento?
Dosagem sérica do perfil de vitaminas e minerais ( vit A, magnésio, cálcio, ferro, vit D, B12) ferritina, FA, enzimas hepáticas, proteínas totais e frações, dlp, glicemia, sódio, potássio, ácido úrico.


10) Qual a perda de peso nas cirurgias e  re ganho natural?
By-pass e Sleeve reduzem em média 60 a 70% do excesso de peso. O reganho esperado é em média  7 kg do menor peso alcançado (nadir)
A redução de peso acontece ao longo de 24 meses, após estabilização, mas o “grosso do peso” deve acontecer durante a “lua de mel da cirurgia” 6 meses.


11)  Existe algum problema em perder peso rapidamente ?
Resposta sob duas óticas. Existe o emagrecimento rápido e maior processo inflamatório nos fígados esteatoticos.  
Quando pensamos no paciente que está no tratamento tradicional, fisiologicamente não há problema.  Porém para o comportamento alimentar é péssimo, nós não temos tempo de modificar as escolhas alimentares, entramos no função “emagrecemos o paciente, porém não tratamos”.

12)  Existe re ganho de peso exagerado? Como pode ser evitado?
Infelizmente sim,  reganho de peso e falha no tratamento cirúrgico são considerados   quando há reganho de pelo menos 25% do excesso de peso perdido. A melhor maneira de prevenir o reganho de peso é, indicações claras, processo pré-operatório nutricionista, psicológica, psiquiatra e continuar o seguimento. Sabemos que após 3 anos há adaptações do metabolismo:  grelina sobe, o GLP-1 reduz, a leptina está reduzida (queda no TMB), presença de transtorno alimentar Loss of Contro.


13) Se o paciente emagrecer mais que o normal, existe alguma conduta?

Vamos investigar presença de transtorno alimentar, principalmente Transtorno alimentar Restritivo Evitativo (TARE), mentalidade de dieta (o paciente involui a fase da dieta), presença de vômitos constantes ou verificar a técnica, alça alimentar reduzida.
A conduta nutricional nesse caso é aumentar a frequência das refeições e entrar com hipercalórico.


14)  Qual sua experiência entre aqueles que fizerem a “lição de casa”, seja no tratamento clínico ou no pos operatório? Qual índice de adesão e sucesso?

Aquele paciente que fez o seguimento  pré e pós tem 100% do sucesso. Com resolução das comorbidades, perda de peso satisfatória, manutenção da massa magra, prática de atividade física.  Porém, a cada 10 pacientes  submetidos a cirurgia, somente 40 a 50% permanecem em seguimento, os demais  abandonam, retomam  quando não reduziram o esperado ou apresentam alguma complicação.


15)  Existem cirurgias que pioram algumas condições clínicas e o que fazer do ponto de vista nutricional ?(ex sleeves e DRGE)

Colelitíase, umas das complicações mais comuns e do ponto de vista nutricional é risco de aumentar a desnutrição ou anemia, pois esse paciente será submetido novamente a uma cirurgia e talvez involua a dieta.
Sabemos que a DRGE (refluxo)  é comum no paciente com obesidade, mas sem presença de Esôfago de Barret. No sleeve, pacientes com DRGE são contraindicados, mas podem apresentar pós cirurgia é o risco de Barret é maior.  É necessário cuidado médico, a dieta deve passar para pastosa e exclusão de alguns alimentos fermentativos, frutas cítricas,  comer e mastigar em média por 1 hora cada refeição.
Outras condições clínicas:

  • Transtorno da Compulsão Alimentar
  • Constipação
  • Alopecia
  • Dumping, etc

16) Existem cuidados especiais para as mulheres que engravidam após a cirurgia?
Sim, seguimos com a suplementação basal e aportamos um pouco mais de ferro, vitamina D, ácido fólico, cálcio e proteínas. Atenção para presença de vômitos – alimentos anti heméticos (água gelada com gengibre ralado, evitar alimentos com temperatura extrema) .
Porém recomendamos a gestação após o segundo ano da CBM.
Importante lembrar que as mulheres que não desejam engravidar, devem mudar a forma de contraceptivo ser for oral, pela baixa absorção. Injeção, DIU, anel....

Privacidade

Para utilizar este site, você deve expressamente concordar com nossos termos de uso e privacidade