Artigos

Introdução

• tipos: adenocarcinoma, linfomas, sarcomas, GIST, tumor neuro endócrino
• tumor maligno > frequente em homens e sexto entre as mulheres
• adenocarcinoma representa 90% casos neoplasia malignas
• incidência a partir 35-40 anos
• homens idosos e classes sociais menos privilegiadas são mais frequentemente afetados
• causas: HP, idade avançada e homem,< produtos vegetais,>rica em sal e alimentos conservados, gastrite crônica atrófica, metaplasia intestinal mucosa gástrica, anemia perniciosa, pólipo adenomatoso, gastrite atrófica gigante, historia familiar hereditária de câncer gástrico e pólipos adenomatose familiar (gene TNF∝308, APC,DCC, tipo sanguíneo A)
• localização variada envolvendo ou não junção esôfago gástrica ou raramente duodeno
• câncer inicial na porção distal 50% podem ser curados e proximais 20%(extensão pais, diferenças recursos, escassez de profissionais treinados)
• prognostico e tratamento definidos pela localização e estadiamento, nº de linfonodos ressecados (+) e metástases
• histologicamente a parede gástrica é composta por cinco camadas: mucosa, submucosa, muscular, subserosa e serosa
• os locais mais comuns de metástases à distância são o fígado, a superfície peritoneal, e os LNs não regionais ou distantes. Metástases pulmonares e para o sistema nervoso central são menos frequentes. Lesões grandes e volumosas podem invadir, por contiguidade, o fígado, o cólon transverso, o pâncreas ou a superfície diafragmática. Citologia peritoneal positiva é classificada como doença metastática

Introdução

• Clinica (plenitude gástrica, hda, anorexia, perda de peso, náuseas , etc).Doença avançada nódulo de Irish(linf axilar), nódulo de Virchow(linf supraclavicular E), nódulo Irmã Maria Jose (linf. periumbelical),tumor de Krukenberg, caquexia etc
• Eda
• eed
• Tomografia tórax e abdome
• PET Scan
• marcadores tumorais Ca72-4,ca19-9 e CEA
• ecoendoscopia quando a endoscopia deixar duvida de seu caráter intra mucoso, estadiar T e N antes da mucosectomia endoscópica, existência de ascite e linfoadenomegalia(doença maligna)
• Laparoscopia nos T3 e T4
• outro

Grupos de linfonodos de drenagem gástrica

Nódulos linfáticos regionais do estômago. 1. Paracárdicos direitos; 2. Paracárdicos esquerdos; 3. Perigástricos da curvatura menor; 4a, 4b. Perigástricos ao longo da curvatura maior; 5. Suprapilóricos; 6. Infrapilóricos. Envolvimento dos linfonodos acima do diafragma é definido como metástase à distância.

Outros grupos de linfonodos do estômago. 7: Gástricos esquerdos, 8: Ao longo da artéria hepática comum, 9: Ao longo da artéria celíaca, 10: Hilo esplênico, 11: Ao longo da artéria esplênica. O envolvimento dos linfonodos hepatoduodenais (12) é considerado como doença metastática distante.

N1 definido como metástases em 1 a 2 linfonodos regionais. Gânglios localizados paralelos a grande e pequena curvatura

N2 definido como a metástases em 3 a 6 linfonodos regionais ao longo vasos principais do tronco celíaco

N3 definido como metástases em sete ou mais linfonodos regionais; N3A definido como metástases em 7-15 linfonodos; N3b definido como metástases em 16 ou mais linfonodos.

Extensão da linfadenectomia(recomenda exame de pelo menos 15 linfonodos para definição estagio N)

D0 – ressecção incompleta dos linfonodos D1

D1- ressecção dos linfonodos grupo 1

D2-ressecção dos linfonodos grupos 1, 2, grande omento e bolsa omental

D3 – dissecção a D2+linfonodos do ligamento hepato duodenal e raiz do mesentério

D4 – dissecção a D3+ ressecção dos linfonodos para-aórticos

Estadiamento

Estadiamento TNM: Clínico, Patológico, Recorrente, Pós-tratamento e Autópsia.

• A nomenclatura é cT, cN, cM, e o prognóstico, baseado em cTNM, é chamado de estadiamento clínico. informações obtidas do paciente por meio de sinais e sintomas e de exames complementares incluindo endoscopia digestiva, estudos de imagens, biópsias do tumor primário e exploração cirúrgica sem ressecção
• Estadiamento patológico é definido pelo mesmo estudo diagnóstico usado para o estadiamento clínico, suplementado por achados a partir de ressecções cirúrgicas, seguidas de 10 exame histopatológico
• Estadiamento pós-tratamento (yTNM) documenta a extensão da doença para pacientes cuja primeira etapa da terapia inclui tratamento sistêmico ou radiação antes da ressecção cirúrgica ou quando os mesmos tratamentos são usados sem ressecção cirúrgica. O uso da terapia neoadjuvante é cada vez mais comum em tumores sólidos, entre os quais os gástricos
• Estadiamento recorrente (rTNM) é usado porque a informação adquirida do procedimento terapêutico e extensão da doença definida clinicamente pode ser prognóstica para pacientes com câncer recorrente após intervalo livre de doença.
• Estadiamento autópsia (aTNM) é usado para estadiar casos de câncer não reconhecidos durante a vida e somente identificados após a morte.

Estadiamento TNM classifica o câncer pelo tamanho e extensão do tumor (T), pelo envolvimento de LNs regionais (N) e pela presença ou ausência de metástases à distância (M)

M0 sem metástase a distancia

M1 Metástase à distância

Por estágios clínicos

Classificação

Cirurgia

• 85% serão candidatos a cirurgia , 50% será ressecada, 25% curativa
• ressecção, linfadenectomia, momento cirurgia e outros devem ser definidos: localização tumor, estadiamento, condições clinicas e experiência da equipe multiprofissional
• gastrectomia total / sutotal e linfadenectomia com finalidade curativa
• Reconstrução a Y de Roux na gastrectomia subtotal e gastrectomia total
  • fundo e cardia- gastrectomia total, esofagectomia distal
  • terço medio ou corpo - gastrectomia total
  • terço distal - gastrectomia subtotal
• subtotal margem mínima de 5 cm entre tumor e junção esôfago gástrica(> 8 cm em difusos).Se não fazer total
• margem macroscópica proximal e distal ( ca precoce I- 0,5 a 1 cm, II -2 cm,III-3 cm, IIa+IIC – 3 cm, avançado proximal > 6 cm e distal > 3 cm)
• realizar citologia oncótica intra operatória
• padronização preparo de espécimes

Linfadenectomia D1 e D2

• a linfadenectomia D1 → tumores cT1a que não preenchem os critérios para ressecção endoscópica da mucosa ou da submucosa e para tumores cT1bN0 que são histologicamente bem diferenciados e com diâmetro igual ou menor que 1,5 cm retirando-se LNs das cadeias de 1 a 7 quando se realiza gastrectomia total e LNs das cadeias 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 quando se realiza gastrectomia subtotal distal.
• linfadenectomia D2 → tumores T2-T4 potencialmente curáveis e tumores cT1N+, retirando-se LNs das cadeias de 1 a 7, acrescidas das cadeias 8a, 9, 10, 11p, 11d,12a, quando se realiza gastrectomia total e LN das cadeias 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p e 12 a quando se realiza gastrectomia distal.
• linfadenecomia D2 proporciona estadiamento adequado, aumenta sobrevida e não aumenta complicações e mortalidade quando realizada por cirurgiões experientes
• numero mínimo de linfonodos na D2 são 25 ou mais
• linfadenectomia D3 – não rotineiramente , pacientes jovens e presença de co morbidades
• pesquisa de linfonodo sentinela - tumores precoces .Técnica marcador corante + radio traçadores
• pesquisa de micro metástases linfonodais em tumores pN0 com novos cortes e laminas pela hematoxilina&eosina e imunohistoquimica de pan-citoqueratinas (anticorpos AE1+AE3)

Precoce

• diferente do avançado quanto disseminação linfonodal (pouco comum)
• penetração TU na parede, tipo histológico (classif. De Lauren) e tamanho do tumor são fatores de acometimento linfonodal
• metástases linfonodais  em tumores precoces  com invasão limitada  a mucosa gástrica  macroscópico tipo I(protuso) ou IIa (elevado) ou IIb (plano) ou IIIc(deprimido) sem ulceração ou cicatriz de ulcera , tipo histológico intestinal  e não > de 2 cm→não é necessário a linfadenectomia. Alguns podem ter N1 mas a gastrectomia D1 seria suficiente
• endoscópica- adenocarcinoma bem diferenciado, limitado a mucosa e menor que 3 cm de diâmetro, ou restrita a submucosa superficial(invasão ate 300micras), sem ulcera
• gastrectomia em cunha – tumores T1, não ulcerados e bem diferenciados(contra indicado T1b e >→ gastrectomia distal D1)
• endogastrocirurgia – mesmos critérios da mucosectomia
• gastrectomia distal D1- dissecar grande omento além da arcada gástrica retira os linfonodos N1 com ressecção do pequeno omento próximo ao fígado
• laparoscopia pode ser utilizada para tumores iniciais que envolvem mucosa ou submucosa independente comprometimento linfonodal
• metaplasia intestinal com displasia de alto grau devem receber tratamento endoscópico ou cirúrgico

Endogastrocirurgia

Ressecção em cunha laparoscópica

Gastrectomia distal D1

Avançado

• gastrectomia total ou subtotal(ressecção de 2/3 estomago) e dissecção linfonodal.
• ampliada quando ressecção de outros órgãos ou quando extensão linfonodal excede a D2 ou acometimento pâncreas, baço ou profilática em pacientes com mutação gene CDH1 (caderina-E)
• sem possibilidade de cura e tratamento cirúrgico mais paliativo
• derivações externas e internas , ressecção em cunha e gastrectomias
• pode ser realizado a laparoscopia
• ressecção gástrica em tumor ressecável com metástase M1 – obstrução, sangramento e perfuração)
• ressecção gástrica em tumor ressecável e metástase hepática sincrônica não abordar fígado ao mesmo tempo
• hepatectomia com tumores com infiltração local T4 sem disseminação peritoneal
• não indicar esplenectomia em ressecção subtotal de câncer gástrico distal e sim gastrectomia total com linfonodos em hilo esplênico
• duodenopancreatectomia no câncer avançado T4,N0, 1 ou 2, M0 com bom estado geral e doente jovem
• peritoniectomia na presença doença dissemininada mínima
• cirurgia de conversão

Quimioterapia

• neo-adjuvante em tumores T2 ou mais N(+)
• quimioterapia adjuvante em qualquer profundidade de tumor com linfonodo + (TxN+)
• terapia alvo HER-2 pesquisado no anatomo patológico em pacientes candidatos a QT
• quimioterapia adjuvante + radioterapia em operados sem neo-adjuvancia em estagio IB ou mais

QT neoaduvante

• vantagens:< tumor, atua nas micro metástases e quimiossensibilidade
• desvantagens: quando não eficaz conduz atraso ressecção cirúrgica com progressão tumoral (
• estudos começaram década de 90 mostraram taxa de ressecção R0>,> margens livres, < tumor, > sobrevivência global, < estagio tumor.2006 primeiros estudos randomizados
• ESMO→adenocarcinoma >T1N0, não metastizados fazer QT previa a cirurgia
• doença localmente avançada deve receber neodajuvancia

RDT

• maior tolerância,>delineação área, >taxa de ressecção com margens livres e down staging tumoral, > sobrevivência

RDT + QT

• vantagem tumor solido e gástrico
• Qt funciona como radiossensibilizante
• principalmente para tumores da junção esôfago gástrica e cirurgia de conversão
• vantagem da quimioRDT com QT isolada. Usar para tumores de junção esôfago gástrica particularmente subescamoso

Acompanhamento

• avaliação de tumores não ressecáveis por EDA
• tratamento pré operatório neo adjuvante pelo anatomopatológico da peça
• 3 a 6 m nos 2 anos e depois de 6 a 12 m nos 3 anos
• interrupção de tratamento RDT e QT em sinais de progressão da doença ou efeitos colaterais .Tentar alternativo menos toxico
• cirurgia de conversão

Algoritmo de tratamento (Japanese Gastric Cancer Treatment)