Assoalho pélvico feminino – conheça os principais problemas e saiba como tratar

Assoalho pélvico feminino – conheça os principais problemas e saiba como tratar

Por Dr. Nelson de Souza Liboni

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Disfunção do Assoalho

Os distúrbios nesta área podem trazer muitos desconfortos, principalmente nas mulheres, já que dados demonstram que 1 em cada 4 são acometidas por algum sintoma dos que vamos mostrar a seguir.

Os músculos dessa área têm um importante papel no processo de movimentação do intestino e da bexiga. Em seu funcionamento normal, eles devem relaxar e contrair de forma coordenada para eliminar as fezes e urina.

No entanto, algumas pessoas não têm o controle desses movimentos e sentem-se muito incomodadas, precisando assumir posições diferentes para conseguir evacuar ou evacuando involuntariamente.

O deslocamento dos órgãos, que podem descer para o canal vaginal, é uma preocupação para as mulheres e todos os sinais de dor e desconforto devem ser observados.

O assoalho pélvico ou piso pélvico, como o próprio nome indica é um grupo de músculos voluntários e involuntários e ligamentos conectados a estruturas ósseas que se fundem e sustentam os órgãos abdominais e pélvicos. Esta estrutura participa de várias funções do organismo e se conecta a outros grupos musculares do abdômen, das costas e das pernas. Ele forma o períneo e por ele passam ou se sustentam a uretra (canal da urina), a vagina, o útero, o reto e o ânus e impactam a função urinária, sexual e intestinal/fecal.

Evoluímos muito nos últimos 50 anos na compreensão da função urinária e do assoalho pélvico e, hoje, sabemos que a perda urinária (incontinência) aos esforços tão frequente nas mulheres se deve a um enfraquecimento do ligamento pubouretral e do músculo de mesmo nome. Estes estudos mudaram o tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço, tornando-o um procedimento minimamente invasivo.

Várias disfunções se relacionam também às alterações do assoalho pélvico. Sendo formado de músculos e ligamentos, eles se mantêm saudáveis por meio de um equilíbrio de forças e tônus. Não bastando ter só força muscular, mas função muscular adequada.

hiperfunção ou hipertonia do assoalho pélvico pode, sabidamente, levar à disfunção sexual e síndromes dolorosas e infecciosas. Entre elas, podemos citar a dor durante a relação sexual, a dores pélvica, vulvar, perineal, a incontinência por urgência miccional, a infecção urinária de repetição, a constipação intestinal ou dificuldade evacuatória.

Quando os músculos estão tensos, impedem a função adequada dos órgãos, como esvaziar bem a bexiga, evacuar sem esforço importante, reter adequadamente a urina, e ter uma relação sexual sem dor . Levam também a outros sintomas dolorosos por comprimir estruturas importantes e dificultar a irrigação e oxigenação local.

Muito se falou nos últimos anos em flacidez vaginal, que leva a incontinência urinária e fecal, ao prolapso genital (conhecido como queda do útero, da bexiga, do intestino, ou à rotura perineal). 

È importante o equilíbrio das forças musculares que compõe o assoalho pélvico e da sua íntima relação com os órgãos pélvicos, uretra, vagina, bexiga, ânus e reto. É um equilíbrio delicado, que necessita de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo ginecologistas, urologistas, coloproctologistas e fisioterapeutas. A fisioterapia especializada trabalha não só força muscular, mas coordenação e relaxamento e, tem como meta, devolver a função e trabalhar preventivamente nas épocas em que o assoalho pélvico pode entrar em sofrimento, como gravidez, parto e pós-parto

O que é disfunção do assoalho pélvico?

A disfunção pélvica acontece quando os músculos do assoalho pélvico se enfraquecem ou são prejudicados por outros fatores.
As pessoas com esse tipo de disfunção contraem os músculos ao invés de relaxar e por causa disso não conseguem ter um movimento no intestino e/ou na bexiga satisfatório. Sendo incompletos, os canais não são esvaziados corretamente e pode haver muita dor.
São três os principais tipos de disfunções do assoalho pélvico:

  • Incontinência urinária (quando não há controle da bexiga);
  • Incontinência fecal (quando não há controle do intestino);
  • Prolapso do órgão pélvico (quando não há suporte dos órgãos e eles se deslocam causando dores e protuberâncias no canal vaginal).

O que causa as disfunções do assoalho pélvico?

A maioria dos casos é desconhecido, porém, algumas das causas mais comuns são traumas na região pélvica como acidentes, envelhecimento ou complicações no parto.
Também podem ser consideradas causas a obesidade, tosse crônica, constipação crônica, levantamento de objetos pesados, algumas condições genéticas, cirurgia pélvica prévia e algumas condições neurológicas ou lesões na medula espinhal.

Quais são os sintomas?

Apenas um exame clínico é capaz de detectar uma disfunção pélvica, mas fique atenta se sentir algum desses sintomas:

  • Problemas Urinários, como uma necessidade urgente de urinar, dor ou esvaziamento incompleto da bexiga;
  • Constipação, estiramento ou dor durante os movimentos intestinais;
  • Dor ou pressão na vagina ou no reto;
  • Sensação de peso na pélvis ou volume na vagina e/ou reto;
  • Espasmos musculares na pélvis;
  • Dores na região lombar sem explicação ou outras causas;
  • Dores durante a relação sexual.

Como as disfunções do assoalho pélvico feminino são tratadas?

As disfunções pélvicas geralmente podem ser tratadas com sucesso sem a necessidade de cirurgias.
Dentre os tratamentos, podemos destacar:

  • Fisioterapia e Biofeedback, que ajudam a aprender a relaxar e a coordenar os movimentos dos músculos pélvicos;
  • Medicação, incluindo pequenas doses de relaxantes musculares;
  • Técnicas de Relaxamento, como banhos quentes, yoga e exercícios;
  • Cirurgia, que é necessária apenas quando a disfunção não melhora após os outros procedimentos ou já está em estado avançado.

A dor pélvica é um motivo comum para as mulheres procurarem atendimento médico. Embora seja um sintoma mais comum em mulheres, pode também surgir em homens, sendo, neste caso, mais relacionado a problemas intestinais ou próstata, por exemplo.
O diagnóstico nem sempre é fácil e com frequência é feito pela eliminação de outras hipóteses; o tratamento é multifatorial
A doença pode impactar negativamente a vida sexual de mulheres e homens
As causas são variadas e podem ser ligadas a problemas gastrointestinais, urológicos, neurológicos, ginecológicos, musculoesqueléticos e psicossociais

          Além disso, há fatores estruturais sobrecarregados pelos atuais estilos de vida, não só em relação à postura física, como permanecer sentado por longo período de tempo, mas também por falta de exercícios que deveriam ser praticados como preparo para o cotidiano. Soma-se, ainda, a estimativa de que 60% das pessoas estão na faixa do sobrepeso e 25% são obesas.
Assim, quando a referência é dor pélvica, o primeiro aspecto que deve ser posto em relevo é o anatômico, cujo arcabouço ósseo é definido por três elementos articulados em três complexos de juntas. O elemento posterior é o sacro, os laterais são os ilíacos que se unem formando as juntas sacrilíacas - direita e esquerda - e os anteriores são dois segmentos inominados que se juntam para formar a sínfise púbica.
A pelve, distribuída por meio do osso sacro, suporta o peso do tronco, dos membros superiores e do segmento cefálico que, pelas articulações dos quadris é enviado para os membros inferiores.

O esqueleto pélvico é acabado por estruturas ligamentares, aponevróticas e musculares. Entre esses, formando as partes posteriores do diafragma pélvico, destacam-se os seguintes músculos: os piriformes (direito e esquerdo) e os músculos ísquiococcígeos (direito e esquerdo). Os piriformes têm inserções mediais no nível da segunda e terceira vértebras sacrais, nos ligamentos sacroespinhosos, e laterais, nas espinhas isquiáticas. No sentido mais caudal aos piriformes, os músculos ísquiococcígeos têm contato de origem com a quinta vértebra sacral e com o cóccix, também pelos ligamentos sacroespinhosos, e, de inserção, com as espinhas isquiáticas, de um lado e do outro. Na bacia, visto por baixo, preso nas últimas vértebras sacrais e no cóccix há o ligamento sacrotuberoso. A parte média e a anterior do diafragma pélvico são formadas pelos músculos íleococcígeos (direito e esquerdo) e pelos músculos elevadores do ânus. Os músculos íleococcígeos vão do cóccix ao arco tendinoso do músculo elevador do ânus que é, também, fáscia do músculo obturador interno. Esse arco tendinoso se estende da espinha isquiática até ao aspecto anterior da face inferior do ramo do púbis. Os músculos elevadores do ânus têm duas porções – a pubococcígea, mais lateral, que tem origem na face inferior do aspecto anterior do ramo do púbis, do lado direito e esquerdo da sínfise púbica e inserção que envolve a face interna do cóccix e os ligamentos sacrococcígeos anteriores (direito e esquerdo). No fundo do assoalho pélvico há dois orifícios: um retropúbico, parcialmente ocluído pela membrana perineal, que é o orifício urogenital e outro, mais posterior, que é o anorretal. O vazio interno da pelve é ocupado por vísceras (bexiga, ureteres, próstata, vesículas seminais, corpo peniano, cordões espermáticos, útero e anexos – ovários, trompas e mesossalpinges – fundo vaginal, intestinos e enchimentos gordurosos, todas recobertas pelo peritônio), e, entre essas suas estruturas, entram e saem feixes neurovasculares, tanto os que se destinam ao conteúdo visceral ou aos elementos constituintes do arcabouço músculo-esqueléticos pélvicos como os que se dirigem para a genitália externa e para os membros inferiores.
Por isso tudo, em se tratando de dor pélvica, implica-se em considerar duas categorias de abordagens: a primeira é a mecânica que como causa de dor, esta relacionada às alterações estruturais da parte posterior baixa, das articulações dos quadris e das articulações sacrilíacas; e, a segunda, são as orgânicas entre as quais estão incluídas as seguintes estruturas: o intestino grosso, a bexiga, os órgãos genitais internos e todo o complexo muscular do diafragma pélvico cujas disfunções podem provocar dor pélvica.
Frequentemente o paciente é capaz, com suas informações, de guiar o médico para diagnóstico etiológico da dor, pelo menos no que diz respeito sobre ser a origem mecânica ou orgânica.
Com a atenção voltada para um universo relativamente amplo de causas, o proctologista deve estar apto para discernir entre dores de etiologia muscular (devido a espasmos – contração muscular anormal e involuntária - e contraturas – contração voluntária compulsiva; relacionadas ao assoalho muscular da pelve e aos esfíncteres anorretais) e dores de etiologia visceral (útero e anexos, vagina, bexiga, próstata, reto e canal anal).

Dor pélvica

Muscular

As dores pélvicas de etiologia musculares mais próximas dos nossos interesses do coloproctologista são as relacionadas à síndrome da dor perineal e a síndrome dolorosa do espasmo do assoalho pélvico ou simplesmente síndrome do assoalho pélvico (SAP) que são responsáveis por outros indesejáveis sintomas.
A SAP envolve a defecação obstruída, o anismo e a contração paradoxal do puborretal (proctalgia fugaz). A contração paradoxal do puborretal pode ser observada por meio de exames eletromiográficos. Não se trata, no entanto, de uma constatação específica,  pode estar presente ou ausente em pacientes com úlcera solitária do reto, bem como nos que apresentam dor anal idiopática crônica, de etiologia desconhecida. Nesses casos, quando a dor esta presente, ela pode ser aliviada com a aplicação de toxina botulínica.
Os músculos do assoalho pélvico têm funções de suporte, contração e relaxamento. Qualquer alteração que se expresse por deficiência ou fraqueza poderá resultar em incontinência urinária ou fecal e queda de órgãos pélvicos. Por outro lado, se houver hiperatividade muscular, o resultado poderá ser a resistência ao fluxo pelo diafragma pélvico, o que se traduz em dificuldade na micção, evacuação incompleta, dor superficial e profunda na relação sexual.

A SDPM ( síndrome do assoalho pélvico muscular) é uma fonte de dor crônica, definida por músculos do assoalho pélvico encurtados, tensos e dolorosos.  Entretanto, sabe-se que a dor pélvica crônica (de várias etiologias) afeta 14 a 25% das mulheres afetar a função urinária, intestinal e também a vida sexual.
Os sintomas podem ser contínuos ou episódicos, agudos ou crônicos. Os pontos-gatilhos miofasciais (musculares) no assoalho pélvico (musculatura que recobre a pelve) geram dor em peso ou queimação em vagina, vulva, períneo, reto e bexiga. Também podem gerar dor referida em quadril, região lombar, músculos abdominais inferiores, coxas ou nádegas. 
A dor pode ser percebida internamente ou externamente ao corpo.
Geralmente estão associados a sintomas irritativos, como urgência urinária, frequência, queimação vulvar ou vaginal, prurido (coceira) ou disúria (dor ao urinar). Também são relatados constipação e dispareunia (dor durante a relação sexual). A etiologia e fatores de risco não são completamente compreendidos. Mulheres que desenvolvem SDMP, provavelmente têm gatilhos como estresse, trauma físico ou outros eventos dolorosos, como uma infecção do trato urinário.
Para o diagnóstico, deve-se descartar qualquer outro diagnóstico, como endometriose, infecção urinária, entre outros.
Algumas causas de dor pélvica, como a síndrome da bexiga dolorosa e a dor miofacial, podem ser diagnosticadas somente pela história clínica e pelo exame físico, com o encontro dos pontos gatilhos, já que estes diagnósticos não aparecem nos exames de imagem.
Tratamento da Dor Pélvica Miofascial
A dor é apenas um dos sintomas desse espasmo que, por sua vez, agrava e perpetua a hiperatividade muscular e desencadeia os distúrbios emocionais. Somando-se possíveis compressões dos nervos pudendos, ocorre dor tipo queimação, localizada no triângulo perineal anterior (grandes lábios da vulva e vagina) e posterior (anorretal), podendo ser exacerbada pela palpação.
Os planos de tratamento normalmente incluem educação em dor, fisioterapia, farmacoterapia e aconselhamento psicológico e requerem, no mínimo, três meses. Em geral, os pacientes começam com fisioterapia do assoalho pélvico por um profissional de fisioterapia especializado, para abordar a musculatura dolorosos, através de liberação miofascial, alongamento e fortalecimento. O yoga voltado para a dor pélvica e a acupuntura são relatados como complementares e benéficos.
As mulheres podem entrar em sofrimento psicológico devido aos sintomas. Isso deve ser detectado e encaminhado para aconselhamento psicológico (terapia cognitivo-comportamental ou terapia sexual), para ajudar a reduzir a dor, gerenciar sintomas, restaurar a função e reduzir o estresse.
Em casos moderados/graves faz-se necessário o uso de medicações em dor como gabapentinoides, antidepressivos tricíclicos ou relaxantes musculares.
Em casos refratários, existe a possibilidade de tratamentos mais invasivos como injeções de pontos-gatilho locais. Terapias de neuromodulação sacral (para sintomas de frequência e urgência) também são descritos

Neural

São decorrentes da compressão crônica do nervo pudendo que tem como base anatômica os processos espinhosos do ísquio; os ligamentos sacrotuberoso, sacroespinhoso e o processo falciforme do ligamento sacrotuberoso20-22. A dor decorrente dessa compressão pode ser sentida no pênis, nos grandes lábios, no períneo e na região anorretal; é agravada quando a pessoa está sentada e aliviada quando a pessoa esta em pé, deitada, ou no sentada no vaso sanitário22.

O diagnóstico presuntivo pode ser feito no homem, com ou sem dor urogenital e sem dor à ejaculação.

Urogenital

síndromes dolorosas crônicas relacionadas à próstata, bexiga, uretra, pênis e escroto - são excluídas clinicamente pela ausência de dados objetivos – clínicos e laboratoriais - relacionados às afecções inflamatórias ou infecciosas dessas estruturas ou de quaisquer elementos da esfera urogenital, a iniciar pela próstata, para o que se pode usar desde um exame físico seguido da análise de urina colhida empregando o método descrito por Meares e Stamey23, de antigo e incontestável valor, até aos exames ultrassonográfico e tomográfico.
Na mulher as afecções ginecológicas – inflamatórias, infecciosas ou estruturais - impõem diagnóstico presuntivo de exclusão que inclui, também, as doenças agudas ou crônicas do trato urinário inferior.

Ginecológicas

Endometriose

É uma das causas mais comuns de cólica e dor pélvica crônica nas mulheres, acometendo cerca de 5-15% das mulheres durante o período reprodutivo. Os sintomas da endometriose são frequentemente a cólica menstrual, dor para ter relações sexuais, alterações intestinais ou urinárias durante as menstruações, além da eventual dificuldade para engravidar. Pode ser diagnosticada e estadiada pelo ultrassom transvaginal com preparo intestinal.
Nem sempre a dor referida está diretamente associada ao estágio da doença, mas há uma associação evidente dos sintomas dolorosas a lesões endometrióticas profundas sendo os sintomas mais frequentes: dores durante as relações íntimas e dor as evacuações. O tratamento é medicamentoso, e em casos mais graves, cirúrgico.

Adenomiose

É a presença de tecido endometrial dentro do miométrio, camada do útero constituída por músculo.  Possui semelhança com a endometriose que é a presença de tecido endometrial que invade o peritônio, membrana que envolve todos os órgãos do abdome.
adenomiose é uma doença muito frequente, especialmente após os 30 anos, sendo rara em adolescentes. Apresenta como principais sintomas a dor pélvica, cólica menstrual e o aumento do sangramento. Pode ser diagnosticada com ultrassonografia transvaginal, sem a necessidade do preparo intestinal.
Mioma é um tumor benigno do útero, acometendo cerca de 60% das mulheres. Na maior parte das vezes não determina sintoma. Os sintomas são determinando especialmente quando os nódulos encostam ou entram dentro do endométrio ou quando possuem grandes dimensões. Nestas situações podem provocar dor pélvica, aumento do sangramento e sensação de peso.
Massas pélvicas são tumores que podem ter origem no útero, ovários, tubas e estruturas adjacentes, com o intestino e estruturas retroperitoneais. Podem ser benignos ou malignos e necessitam de investigação inicialmente com ultrassonografia transvaginal e frequentemente complementação com ressonância magnética, para completo entendimento do estadiamento da doença nas situações em que a massa anexial é maligna. Podem determinar dor pélvica, sensação de peso e aumento do volume abdominal. 
Síndrome da congestão pélvica é uma causa comum de dor pélvica crônica em mulheres que já tiveram pelo menos um filho. A dor típica acontece durante a menstruação e piora quando a mulher fica em pé ou com esforços. Pode acontecer também dor durante as relações sexuais, mas tipicamente a dor continua por horas após o término da relação, associado a uma sensação de peso. É determinada pelo refluxo do sangue pelas veias gonadais ou pela veia ilíaca interna, determinando varizes no interior da pelve, adjacente ao útero e ovários. Possui também relação com varizes vulvares e de membros inferiores. Pode ser diagnosticada pela ultrassonografia transvaginal com Doppler e o tratamento é realizado com embolização.
Aderências pélvicas podem ser causadas por sequelas de infecções no útero e trompas, a chamada doença inflamatória pélvica aguda (DIPA). A DIPA é uma doença sexualmente transmissível, causada principalmente pelas bactérias Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. A DIPA grave é caracterizada por abscessos (pus) nos tubas uterinas e na pelve e frequentemente determina após o término do tratamento, sequelas como obstruções tubárias, infertilidade, aderências e dor pélvica. O diagnóstico da doença na fase aguda é clínico, com exame físico e toque vaginal. O exame de imagem é utilizado para avaliar a gravidade da doença, sendo a ultrassonografia transvaginal o exame de escolha.
Outra causa para aderências pélvicas são cirurgias prévias. Cada cirurgia que a mulher realiza, por diferentes motivos, modifica um pouco a anatomia da região e favorece a formações de aderências e dor pélvica crônica.
Ovulação
Algumas mulheres, desenvolvem uma dor aguda no momento em que o óvulo é liberado. Esta dor da ovulação, que recebe o nome em alemão de Mittelschmerz (dor do meio, por ocorrer no meio do ciclo), dura apenas algumas horas, mas para algumas mulheres, ela merece um tratamento em especial, pois tornam-se grave.

Dismenorreia (cólicas dolorosas)
Geralmente são cólicas que acontecem no dia anterior ou no primeiro dia de fluxo menstrual, desaparecem no final da menstruação. A dismenorreia primária (DP) consiste em dor pélvica crônica sendo o mais comum dos distúrbios ginecológicos da menstruação. As cólicas pioram as condições de saúde da mulher, com grande impacto sobre sua qualidade de vida e produtividade no trabalho; sendo a causa mais comum da procura de serviços de saúde, chegando a 20% dos casos que recorrem aos serviços ambulatoriais (consultórios). Das mulheres adultas, 40% tem menstruação dolorosa, e 10% delas sofrem de incapacitação por 1 a 3 dias por mês. O tratamento da dismenorreia deve ser abordado sob dois aspectos: o tratamento durante a crise, tratando-se os sintomas, e de urgência, com o objetivo de remover e aliviar a dor, sendo portanto pontual, necessitando ser repetido a cada menstruação. Além do tratamento pelo uso de medicação, recomenda-se repouso e aplicação de calor na região pélvica.

Doença inflamatória pélvica

É uma infecção no útero causada principalmente por clamídia ou gonorreia. Sua importância está na possibilidade do desenvolvimento de sequelas que levam a infertilidade. Sintomas: corrimento vaginal, dor abdominal, dor durante a relação íntima, sangramento vaginal anormal, febre, náusea e vômitos. O tratamento é através da administração de medicação, podendo, em casos mais graves, a paciente ser internada para tratamento.

Ruptura ou torção de cisto de ovário

São considerados cistos ovarianos ao ultrassom imagens maiores de 3 cm. A maioria dos cistos são benignos, podendo aparecer em mulheres jovens e idosas, não tendo relação com câncer na imensa maioria das vezes. Não costumam causar sintomas, desaparecendo espontaneamente com o tempo. Quando eles sofrem uma ruptura (explodem) ou uma torção (torcem), podem provocar dor súbita e intensa unilateral na pelve.

  • Mulheres jovens: nesta faixa etária, na maioria das vezes, não são necessários nenhum tipo de tratamento, pois causam poucos ou nenhum sintoma e desaparecem sozinhos após 1 ou 2 meses. Uma reavaliação com ultrassom após 8 semanas é geralmente indicada para que o médico possa avaliar se o cisto sumiu ou aumentou de tamanho neste intervalo. Se o cisto for grande, destacando que o tamanho não tem relação com malignidade, geralmente maiores que 8 cm, e com crescimento constante, causarem sintomas muito intensos ou, principalmente, se tiverem uma aparência suspeita aos exames de imagem, a cirurgia para retirada do cisto ovariano é uma opção a ser considerada. Cistos de ovário causados por endometriose também costumam requerer tratamento cirúrgico.
  • Mulheres após a menopausa: a aparência do cisto pelo ultrassom e o valor do CA 125 (exame de sangue) ajudam a definir a melhor conduta. Segue-se orientação do aspecto do cisto em exame de imagem de acordo com a IOTA (International Ovary Tumor Analysis) para sua retirada cirúrgica ou não.

Vulvovaginites

É uma inflamação simultânea da vulva e/ou da vagina que, normalmente é causada por uma infecção por vírus, fungos ou bactérias. No entanto, pode também ocorrer devido a alterações hormonais, desequilíbrio da própria flora vaginal ou até por alergias a substâncias químicas presentes em espumas de banho, cremes etc. Alguns dos sintomas: irritação, vermelhidão e inchaço na região íntima, coceira constante, corrimento com cheiro intenso, sangramento ligeiro na calcinha, desconforto ou queimação ao urinar. O tratamento é medicamentoso, sendo sempre importante consultar seu ginecologista.

Dor pélvica crônica é definida quando a duração dos sintomas tem pelo menos 6 meses.
Outras causas frequentes da dor pélvica incluem

  • Distúrbios do trato digestivo: Gastroenterite, constipação, coleções de pus (abscessos) e tumores (malignos ou não), como câncer de cólon
  • Distúrbios musculoesqueléticos: Separação dos ossos púbicos após o parto, fibromialgia e distensão dos músculos abdominais
  • Outros distúrbios: Abscessos pélvicos e um aneurisma da aorta abdominal 
  • Fatores psicológicos, principalmente estresse e depressão, podem contribuir para todo o tipo de dor, inclusive dor pélvica, mas raramente são a única causa da dor pélvica.

Muitas mulheres com dor pélvica crônica sofreram abusos físicos, psicológicos ou sexuais. A menina que sofreu abuso sexual às vezes apresenta dor pélvica. Nessas mulheres ou meninas, os fatores psicológicos podem contribuir para a dor.

  • Disturbios  em mulheres mais velhas incluem
  • Problemas na bexiga, incluindo infecções (cistite)
  • Constipação
  • Prolapso de órgãos pélvicos
  • Muitos tipos de câncer do sistema reprodutor

A concentração de estrogênio diminui após a menopausa, enfraquecendo muitos tecidos, incluindo tecidos ósseos, musculares (como os da bexiga) e tecidos ao redor da vagina e da uretra. Consequentemente, fraturas e infecções na bexiga tornam-se mais comuns.
Além disso, esse enfraquecimento pode contribuir para o prolapso de órgãos pélvicos, que pode causar sintomas conforme a mulher envelhece. Nesses distúrbios, os tecidos enfraquecidos ou lesionados não são mais capazes de manter no lugar o útero, a vagina ou outros órgãos na pelve. Consequentemente, um ou mais desses órgãos podem descer (prolapso).
As mulheres mais velhas são mais propensas a tomar medicamentos (especialmente opioides) que podem causar constipação dolorosa.
Em mulheres mais velhas, o revestimento interno da vagina fica mais fino e ressecado após a menopausa. Esse quadro clínico (denominado vaginite atrófica) pode causar dor durante a relação sexual e é possível que a mulher descreva ou apresente essa dor na forma de dor pélvica.
Para tentar detectar a presença de adelgaçamento e ressecamento do revestimento vaginal, o médico faz perguntas à mulher para determinar se ela é sexualmente ativa. Em caso positivo, é possível que o médico recomende suspender a prática de relações sexuais até que os sintomas desapareçam ou receite um creme à base de estrogênio.

Distúrbios proctológicos

1- Proctalgia fugaz e síndrome do elevador

Como o próprio nome indica, a proctalgia fugaz (PF) é dor que, aparentemente, surge no reto e cessa rapidamente, durando não mais que um ou dois minutos e que recorre em intervalos irregulares sem relação com doença orgânica. Presume-se que seja secundária às contrações espásticas do músculo puborretal ou de outros elementos musculares do assoalho pélvico, mas parece que o elemento anatômico envolvido na origem da dor é a musculatura lisa do esfíncter anal.
Relacionada ao músculo puborretal, a PF é conhecida, desde 1841, como entidade clínica, quando foi descrita por Hall, citado por Bassem, como de manifestação paroxística, ocorrendo à noite, em geral na primeira fase do sono. A dor é variável em intensidade e não acompanhada por alterações intestinais; difícil de ser descrita, é do tipo visceral, embora envolva, supostamente, uma estrutura somática - pode ser torturante, opressiva, espasmódica, aguda, apertada, variando de localização, em geral, logo acima do ânus, na região do reto. A dor desaparece espontaneamente e o alívio pode ser precipitado pelo relaxamento do períneo como se faz na micção e na evacuação fecal. Contudo, em estudos fisiográficos os registros de pressão intraluminal devida às atividades motoras foram descritas no cólon sigmoide, no sentido sigmóide-retal, e não no reto ou na região do esfíncter anal, em pacientes estudados no momento da dor. Por outro lado, já foi descrito constituição patológica do esfíncter anal interno caracterizada por seu espessamento, hipertonicidade e vacuolização celular com inclusão de um polímero de glicose com grupos fosfato e sulfato que formam pequenos corpos de estrutura elipsoides ou filamentares. As alterações musculares se expressam aos exames tonográfico, ulrassonográfico e histológico. Trata-se de condição hereditária rara que se associa à PF e à constipação intestinal. Embora a miopatia seja aspecto etiológico raro, transmitido geneticamente por gene autossômico dominante, deve ser considerado no conjunto da pouca conhecida etiologia daquela doença.
Essas observações relacionadas ao esfíncter anal interno se estendem, também, para aspectos exclusivamente neuropáticos da disfunção esfincteriana, associada à proctalgia, como foi observado e sugerido em estudos envolvendo membros de família com a PF hereditária.
Cinquenta e cinco pacientes(81%), entre 68 com PF, estudados por Takano, tinham sensibilidade ao longo do nervo pudendo. O bloqueio do nervo fez com que os sintomas relativos à PF desaparecessem, por completo, em 36 pacientes(65%) e com melhora significativa, em 14 pacientes(25%). Sobre esses dados conclui-se que a proctalgia fugaz poderia ter como etiologia a neuralgia do nervo pudendo.
Dentro de contexto semelhante, em mulheres com dor pélvica crônica, nas quais foi postulado a etiologia neural da dor, o resultado de ablação, via laparoscópica, dos feixes nervosos do ligamento uterossacral não resultou em alívio da dor.
A alusão aos fatos relacionados com a PF, por outro lado, é interessante porque a disfunção do esfíncter anal interno que provoca a hipertonia, seja de causa conhecida ou não, além de participar na gênese da constipação de saída e da dor pélvica, é fator etiológico da fissura anal.
As dores pélviperineais crônicas podem ser neuropáticas, decorrentes, como vimos acima, da compressão crônica do nervo pudendo que tem como base anatômica os processos espinhosos do ísquio; os ligamentos sacrotuberoso, sacroespinhoso e o processo falciforme do ligamento sacrotuberoso. A PF, pode estar envolvida por esse processo, cuja etiologia, portanto, é a neuralgia do pudendo. Nessa circunstância, ela é frequente, com incidência de 14% entre pessoas sadias, sendo mais comum nas mulheres que nos homens (2:1).
Todavia, como nas crises de dor não se destaca nenhuma anormalidade física, outra causa sugerida é a de origem psíquica. Vários autores, em diferentes épocas, deram destaques a aspectos relacionados às características da personalidade dos pacientes com proctalgia fugaz, classificando a dor retal ora como uma psiconeurose ou como histeria de conversão, ora como neurastenia ou como reação psicossomática, com relevante atenção para o nível de ansiedade e depressão desses pacientes. Nessas circunstâncias, o tratamento é insatisfatório e sugestões que vão desde pressão sobre o ânus, banho quente, massagens, dilatação, até bloqueio farmacológico do grupo muscular envolvido ou associação sistêmica de anestésicos, analgésicos e antiespasmódicos foram preconizadas.
Assim, a complexidade etiológica dessa entidade ou o conjunto de fatores aventados e que podem estar eventualmente associados à causa desse tipo de dor paroxística mais se prestam para confusão na interpretação do evento do que para a solução do problema.
Estão envolvidos os músculos do esfíncter anal externo, sobretudo o segmento profundo que se junta ao puborretal, na sua função de elevador do ânus, que representam musculaturas estriadas, cujo controle neural é voluntário somático e, por outro lado, o esfíncter anal interno e a musculatura própria do reto que são musculaturas lisas, com inervação visceral de controle involuntário.
Definir quais dessas estruturas com suas disfunções estão mais envolvidas com a dor espástica, não se esquecendo das neuropatias específicas envolvendo principalmente o nervo pudendo, tem sido trabalho difícil. A capacidade de discernir entre um e outro fator etiológico é fundamental, pois permitiria o delineamento para o tratamento correto.
Nos textos clássicos de coloproctologia, a proctalgia fugaz recebeu destaques de diferentes importâncias que, de certa forma, mostram o uso irregular de termos ou de sinonímias diferentes, para definir a dores pélvicas que se expressam na região do reto e do ânus e que podem estar relacionadas com esses segmentos do intestino.
As desordens do assoalho pélvico  das "síndromes dolorosas da pelve" incluem a nevralgia do pudendo, a síndrome do elevador (espasmo da musculatura do assoalho pélvico) e a cocciodinia. Abordam a síndrome do elevador do ânus, com a participação de músculos estriados regionais e fazem menção passageira à PF, a qual associam os espasmos da musculatura própria do reto ou de músculo do assoalho pélvico, no caso o puborretal.
A cocciodinia, da proctalgia fugaz e da síndrome do elevador na PF não  se separa da síndrome do elevador; sendo primeira uma variação da outra, mesmo considerando que todos os fatores envolvidos na síndrome do elevador podem provocar proctalgia fugaz, mas que nem sempre a proctalgia fugaz tem, na sua etiologia, fatores relacionados com a musculatura do assoalho pélvico.
síndrome do elevador do ânus tem como características sintomatológicas a dor "pesada" ou a pressão no reto, às vezes descritas como a sensação de estar sentando sobre uma bola ou com se tivesse uma bola dentro do reto. A dor piora quando a pessoa se senta e melhora quando em pé ou deitada.
O tratamento pode ser feito por eletro-estimulação galvânica e bloqueio caudal com antiinflamatórios esteroidais.

2. Síndromes dolorosas perineais crônicas

a. Cocciodínia

O cóccix tem sido, de forma indiscriminada, envolvido na causa de dor perineal crônica. Quando esse segmento ósseo parece, de fato, ser a causa da dor e em 31% das vezes não se pode identificar um substrato anatomopatológico associado ao cóccix; em 27% dos casos sua excessiva motilidade foi fator etiológico; em 22% a dor foi causada pela luxação posterior do cóccix; em 14%  relacionada à espícula óssea no cóccix e 5% dos casos, a dor pela sua luxação anterior. Quando a dor considerada coccígea, o substrato patológico foi identificado em 69% dos pacientes, concluindo que, na maior parte das vezes, os casos de coccidínia ocorreram em conjunção com a subluxação ou hipermotilidade do cóccix.
Por outro lado, há várias condições que podem ser interpretadas como causa de dor no cóccix, entre as quais, inicialmente, se destacam as formas do cóccix54.
O cóccix foi radiologicamente classificado, de acordo com sua forma vista de perfil, em 4 tipos:
Tipo 1 – curvatura suave anterior com a extremidade dirigida para baixo e caudal;
Tipo 2 – a curvatura anterior (concavidade) do cóccix é mais acentuada e a extremidade é direto, para frente;
Tipo 3 – mais agudamente angulado para frente e,
Tipo 4 – o cóccix é subluxado, nas junções sacrococcígea ou intercoccígea54.
Os tipos 2, 3 e 4 são os mais susceptíveis à dor.
O trauma é outro fator etiológico de considerável importância, já que pode ser associado à instabilidade do cóccix, particularmente à subluxação posterior. Essa proposição, no entanto, tem valor para trauma recente, por dois sugestivos motivos: primeiro, os traumas ocorridos há mais de um mês não são fatores que se destacam na etiologia da dor, pois a proporção de pacientes que desenvolvem instabilidade do cóccix e dor, quando o trauma é mais antigo é proporcionalmente igual às pessoas que sofrem de coccidínia sem história de trauma (55 e 53%); segundo, a instabilidade coccígea foi constatada em 77% dos casos, quando o trauma ocorreu a menos de um mês do aparecimento da dor.
Outro fator importante é o peso corporal: índices elevados de massa corporal têm influência significativa na etiologia da dor (a dor no cóccix é três vezes mais frequente no obeso do que na população normal). Além disso, o padrão de lesão observado nos obesos, nos pacientes de peso normal e nos pacientes magros é bem diferente. Os obesos têm subluxação posterior; os normais têm hipermotilidade ou cóccix radiologicamente normal e os magros têm subluxação anterior ou espículas ósseas no cóccix.
As pessoas com cóccix radiologicamente normal – exame dinâmico – e que apresentam coccidínia, em geral, podem ter dor secundária à tumor ou à processo infeccioso envolvendo a adventícia coccígea ou, então, decorrente de artrite pós-traumática envolvendo a junção sacrococcígea..
Por fim, a dor no cóccix pode ser idiopática. Assim ela é descrita quando não se observa alterações patológicas associadas ao cóccix. Nesses casos a ocorrência da dor pode ter origem nos espasmos ou em outras anomalias envolvendo a musculatura pélvica.
A definição do diagnóstico segue sendo orientada para o estudo radiográfico dinâmico, como método de primeira escolha, obtidos na posição sentada e em pé. A palpação dolorosa do cóccix bem como a supressão da dor pela infiltração local com anestésico são elementos subsidiários recomendados.
Qualquer outro tipo de exames mais sofisticados tal como a obtenção de imagem pela ressonância magnética ou exame de varredura óssea com tecnécio (Tc-99m) pode realçar sinais inflamatórios na região sacrococcígea indicativos da hipermotilidade do cóccix, facilmente demonstrável pela radiografia dinâmica. Essas técnicas avançadas, então, têm lugar quando se pretende excluir outras lesões que possam estar sustentando a dor, tais como tumores embrionários da notocorda, na região sacral51 ou encontrar outras eventuais ou raras causas de dor no cóccix.

Tratamento

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico entendendo-se que o clínico não só é o preferencial como considerado o padrão ouro na abordagem terapêutica da coccidínia. Para tanto, recomenda-se o uso de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, menos tempo possível sentado ou, quando sentado, o paciente deve usar proteção adequada como almofadas em forma de rosca tais como a câmara de ar ou de água ou acolchoadas com algodão ou espuma; correção postural e fisioterapia.
O tratamento fisioterápico que envolve massagem, mobilização e estiramento do cóccix dá melhor resultado nos casos em que a mobilidade do cóccix é normal o que não ocorre tanto nos casos de hipermotilidade ou nos de subluxação do cóccix.
A injeção local de solução em que se associam anestésicos de ação prolongada e esteroides (40 mg metilprednisonade em 10 ml de bupivicaína a 0,25%) pode ser uma opção para os casos em que a medicação analgésica oral e a fisioterapia não proporcionaram o alívio almejado.
O tratamento cirúrgico pode ser a escolha para pacientes selecionados entre os que não se beneficiaram com as modalidades clínicas de tratamento. Nesses casos a técnica empregada é a excisão parcial do cóccix (segmento móvel) ou a cóccigectomia total. Essa modalidade de tratamento tem sido, na maioria das vezes, indicada para pacientes com instabilidade pronunciada do cóccix (subluxação ou hipermotilidade) ou quando a estrutura apresenta deformidades ósseas com formação de espículas. Nessas condições, o resultado satisfatório beneficia até 90% dos doentes incluindo os que são vítimas lesões traumáticas do cóccix, situações em que os resultados são considerados bons ou excelentes em 88% dos casos.

Dor perianal idiopática

No item que engloba esse subtítulo nós não incluímos a síndrome do períneo descendente por não conseguir estabelecer nexo entre essa disfunção do assoalho pélvico e as dores pélvicas e perianais. No entanto, há, registrado na literatura, a concomitância de dor anal idiopática e síndrome do períneo descendente, em até 60% dos casos.
Dor perianal idiopática, como as outras já discutidas, faz parte de um conjunto de doenças proctológicas muito estudadas, mal conhecidas e mal tratadas. Tem como um de seus aspectos básicos o fato de não estar relacionada com qualquer entidade mórbida conhecida. Assim, não é possível a demonstração objetiva de anormalidades locais e a distinção entre outras síndromes que causam dor perineal se faz pela descrição da dor e pelo exame proctológico, sobretudo pelo toque e palpação dos músculos dos esfíncteres. A dor se localiza no ânus e, por transmissão, atinge o canal anal e a transição anorretal. Varia de intensidade, mas está persistentemente presente e pode melhorar quando o paciente senta, evacua ou quando deita. Trata-se de condição patológica para qual não há tratamento específico; não é grave, mas é extremamente incômoda e não é fácil de ser curada, embora haja demonstrações de efetividade nas técnicas de condicionamento operante e retroalimentação positiva (biofeedback) empregadas no tratamento de pacientes com dor anal crônica idiopática em que as disfunções observadas são as altas pressões intraluminal do ânus e os espasmos persistentes do esfíncter anal externo65.
Afora toda complexidade do problema, a etiologia multivariada e indefinida e a confusa terapêutica, os mais importantes aspectos na aproximação médica dos pacientes com dores pélvicas são evitar o erro diagnóstico, consequentemente o tratamento equivocado, e aliviar a ansiedade e a perplexidade dos pacientes esclarecendo que os sintomas, reconhecidos, não são expressão de doença grave e nem precursores do câncer.
Tratamento da dor pélvica crônica - aspectos gerais
a. Analgesia
b. Bloqueios neurais
c. Estimulação elétrica transcutânea
d. Neuromodulação sacral
e. Psicoterapia e condicionamento operante (biofeedback)

a. Analgesia

A grande disponibilidade comercial de analgésicos poderia ser um fator facilitador para o terapeuta, contudo, para as dores pélvicas crônicas, não se encontra na literatura médica a definição do papel e dos efeitos das medicações antálgicas mais conhecidas.
Os anti-inflamatórios não esteroidais inespecíficos e de baixa potencia deve ser escolhidos quando a dor pélvica tem um componente inflamatório. Os mais potentes ficam para uso alternativo nas situações em que os anteriores não produziram o efeito desejado. Os COX2 seletivos são preferidos, como opção para pacientes com maior risco de complicações gástricas ou que estão usando outras medicações que podem induzir a sangramentos gastrintestinais ou em pacientes com historia pregressa de hemorragia digestiva.
As contras indicações referentes à terapia com anti-inflamatórios são bem conhecidas e devem ser consideradas na vigência da necessidade de seus usos. Medicações mais potentes só vão ter lugar nas dores pélvicas, em geral, quando elas são decorrentes de doenças facilmente identificáveis – neoplásicas, infecciosas ou inflamatórias – para as quais a melhor solução, na realidade, seria obtida pela a ação direta sobre o fator patológico responsável pela dor. Essas drogas (opioides – morfina e sucedâneos) formam bom par com os antiinflamatórios pelo sinergismo que há entre eles.
As dores pélvicas de etiologia neural podem ser aliviadas com os antidepressivos tricíclicos ou com os anticonvulsivantes, principalmente quando há trauma neural e maior sensitividade central na percepção da dor. Entre estes, a gabapentina – um potente anticonvulsivante - tem sido escolhida com resultados melhores do que os obtidos com o antidepressivos. Outro meio de atuar nas dores decorrentes de lesões neurais é bloquear um importante canal para o desenvolvimento e manutenção da dor crônica, a nível central, que são os receptores para o N-metil-D-aspartano (NMDA). O antagônico do NMDA nesses receptores é a ketamina e ela pode ser útil no alívio da sensitividade central das dores decorrentes de lesão nervosa periférica. Os bloqueadores de canal de sódio podem alterar o número, o tipo e a distribuição dessa estrutura e modular a sensitividade térmica, química e mecânica. Assim, a infusão plasmática de baixas doses de um bloqueador de canal de sódio (lidocaína, por exemplo) pode ser usada para diminuir a sensitividade central da dor neuropática. Uma única infusão promove efeito por tempo prolongado. O análogo para uso por via oral é o antiarrítmico mexiletine.

b. Bloqueio neural

O bloqueio neural tem caráter mais investigatório do que terapêutico, visando a diferenciação etiológica da dor. Assim, evita-se o uso de neurolíticos que seriam dispensados nas circunstâncias em que a dor tem origem em doença incurável, como nos casos de câncer avançado.

c. Estimulação elétrica transcutânea

As fibras aferentes mielinizadas são as estruturas alvos da estimulação elétrica cutânea e age por ativar circuitos inibitórios segmentares. Tem aplicação, com resultados satisfatórios nas síndromes vesicais, vaginais e uretrais.

d. Neuromodulação sacral

A estimulação elétrica de raízes sacrais altera os reflexos neurais na pelve por modulação da condução nervosa regional com resultados positivos sobre pacientes com incontinência motora refratária, entre outros distúrbios funcionais e agem também aliviando a dor pélvica crônica, a dor neuropática, as outras síndromes dolorosas regionais complexas, a síndrome vesical, a síndrome da disfunção do assoalho pélvico e a dor pélvica idiopática.

e. Psicoterapia e condicionamento operante (biofeedback)

Em determinadas circunstâncias, a dor pélvica é vista como um prolongamento de distúrbios psiquiátricos e é considerada a materialização somática da doença psíquica. Tanto a somatização como as expressões somatiformes (síndrome de Briquet) associadas às alterações desordenadas das funções psíquicas podem provocar desconfortos pélvicos, mas com sintomas que não permitem o médico responsabilizar uma condição clínica geral, nem o efeito de uma substância e nem mesmo a desordem psíquica revelada, apesar de causarem invalidez e mal-estar físico, clinicamente significativo.
A somatização é uma forma de evitar as estratégias de confrontação e solução de problemas psíquicos complexos. As crianças que sofrem abuso físico e sexual desenvolvem fortes traços de somatização que, com frequência, pode incluir a dor pélvica crônica. Por outro lado, os estados depressivos com seus sintomas neurovegetativos e alterações funcionais emotivas, psicológicas e sociais, podem, tanto no homem como na mulher, piorar ou prolongar a dor pélvica crônica

Atitudes que colaboram com o tratamento ou previnem a dor pélvica:

Procure ajuda médica se a dor demorar a passar; Evite a automedicação. Além de camuflar o sintoma, você pode causar danos irreversíveis ao sistema gastrointestinal; Adote bons hábitos de alimentação. Esse é um dos pilares para o bom funcionamento do organismo como um todo e previne a obesidade; Colabore com a saúde renal evitando o consumo de alimentos e bebidas irritantes ou ácidos, como café, álcool, chocolate, pimenta e mostarda; Hidrate-se de acordo com as suas necessidades pessoais; Controle o peso para evitar o aumento da gordura abdominal -- ela sobrecarrega os órgãos da região; Pratique atividade física moderada. Além de fortalecer os músculos, isso contribui para o alívio da dor; Evite treinos intensos para o fortalecimento da região pélvica. A prática tende a potencializar a dor local; Tenha hábitos sexuais saudáveis a fim de diminuir o risco de contrair DSTs, causas comuns de infecções pélvicas crônicas; Habitue-se a urinar após as relações sexuais e antes de dormir e evite reter a urina. Isso melhora a saúde dos rins e bexiga e previne infecções; Avalie com seu médico a possibilidade de evitar o parto cesárea e a histerectomia. Essas cirurgias são causas de aderências na região pélvica e dor crônica; Invista no autocuidado para melhorar a saúde emocional e psicológica: 60% das mulheres com dor pélvica crônica foram vítimas de abuso físico, sexual ou negligência dos pais; Esteja aberta para terapia de grupo. O contato com outras pessoas permite olhar para o sintoma de forma mais ampliada, levando até à compreensão do papel da dor na vida, além das questões psicossomáticas eventualmente presentes; Cultive uma atitude positiva diante da vida.... -

Outras causas

Hérnias
Saída de um órgão através de uma abertura congênita ou adquirida
Classificada :
-local
-congênita, adquirida e pos operatório
-evolução simples ou complicada
-conteúdo
Inguinais
Incidência maior em homens do que em mulheres  por maior força realizada e persistência conduto peritoneo vaginal
As hérnias diretas inguinais com 10% desencadeante e 90% congênita. As diretas por esforço
Sempre fazer diferencial gânglios linfáticos enfartados, cistos, aneurisma femoral, tumores benignos como lipoma , tumores testiculares e epidídimo, orquiepididimite.
As complicações são o encarceramento e as estranguladas, abscessos e peritonite.
Clinica: dor local irradiada para o abdome, abaulamento local, náuseas, vômitos e sintomas de sepsis nas perfurações intestinais.
 Crurais
Ocorre na parte medial do espaço vascular femoral no anel crural interno
32% são mulheres e 2% são homens, maiores de 30 anos , sempre adquiridas, mais comum a direita
Os sintomas são dor local ou irradiação para todo abdome com os mesmos diagnósticos diferenciais das hérnias inguinais
Obturadoras
Protusão de vísceras na raiz da coxa pelo buraco obturador
Mais comum em mulheres do que em homens em 6/1
Ocorrem por gravidez ,buraco do obturador maior em mulheres
Ocorre compressão do obturador em 50% dos casos com sensação dolorosa, dor intensa no trajeto do nervo obturador com perna em semiflexão e abdução.Tem que fazer toque vaginal e reto
Mesmo diferenciais de outras hérnias , afastando também a hérnia crural
Isquiaticas
Saída de vísceras  abdominais pelo buraco isquiático.Rara e aparece dos 40 a 60 anos e incidência de mulheres homens são iguais.Ocorre por mal formação isquiáticas ou adquiridas  espontâneas ou traumáticas .
Tem que examinar a região glútea para diagnostico com diferencial de lipomas, mixomas e abscessos.
Perineais
Protusão intra-abdominal  no períneo através do assoalho pélvico. Pode ser:
Perineal anterior- musculo transverso
Perineal posterior- períneo com alteração do musculo elevador do anus e coccigenos passando reto, uretra, vagina
Podem ocorrer por defeitos congênitos , infecção do assoalho, partos  em grande numero e trabalhosos com laceração de tecidos
Retocele
Herniação da parede anterior do reto através da parede posterior da vagina.Sintomatica após 4 ou 5ª década de vida.
A alta prevalência é subestimada
Ocorre por trabalho de parto prolongado estirando estruturas fibromusculares do assoalho pélvico e nervo pudendo e desnervação dos músculos elevadores do anus , distúrbio da defecação, esforço evacuatório e contração paradoxal, distúrbio do tecido conjuntivo (colágeno por tecido gorduroso), envelhecimento
O quadro clinico é de sensação de uma bola na vagina, dor pélvica e lombar
Diagnostico feito pelo exame clinico com toque retal e vaginal, presença de episiotomias. Importante a defecografia e videodefecografia, US dinâmica , RNM.
A correção pode ser feita por técnicas transvaginais, tela transanal, transperineal e transabdominal e pode ter recidiva de 25 a 30% em 1 ano
Enterocele
Hérnia verdadeira intra pélvica no espaço retrovaginal, através da parde anterior do reto em 93% dos casos. A cistocele associada em 28 a 35% dos casos .
A primaria  ocorre sem cirurgia uterina previa por predisposição genética como espinha bifida, transtorno do tecido conjuntivo, paridade alta
A secundaria ocorre por tração nos casos de prolapso uterino ou situações que aumentam a pressão intra abdominal. A enterocele nesses casos pode coexistir com prolapso vaginal apical, cistocele, retocele. Ocorre em pacientes após histerectomia  e cirurgia de reparo de prolapso vaginal.
O papel fisiológico dos músculos do assoalho pélvico e importante e insubstituível na manutenção dos órgãos pélvicos .A fascia endopelvica de igual importância  tem força mecânica  e pode resistir por curto prazo a força de expulsão dos órgãos pelvicos
O principal evento determinante das lesões  destas estruturas  é a paridade em 20% de cada parto vaginal. Leva a estiramento e atrofia do musculo elevador do anus ao mesmo tempo a perda da consistência do tecido conjuntivo da fascia endopelvica. Em pacientes mais jovens estas lesões miofasciais  são compensadas com tecido conjuntivo forte.
Outros fatores coloboram como deficiências nutricionais e colágeno, esforços abdominais repetitivos e obesidade
Tratamento com reposição hormonal sistêmica ou uso de estrogênio tópico por meio de óvulos ou cremes vaginais 2x/semana aumentam tônus, qualidade e vascularização do suporte musculo fascial.
Diminuir a pressão abdominal e assim o prolapso, correção do habito intestinal, perda de peso, tratamento de alterações respiratorias que causem tosse e modificações da atividade física.
Após histerectomia vaginal e cirurgia de prolapso deve ser prevenida com fechamento do peritônio visceral, aproximação dos ligamentos  uterossacro, fixação da cúpula vaginal a ele.
Na retocele pode  sentir massa ou prolapso intra anal ou intravaginal, dor pélvica, tenesmo, dificuldade ao evacuar, obstipação, incontinência urinaria e fecal mas a enterocele são vagos.
Tem que fazer toque combinado vaginal e anal e pede para realizar manobra de valsalva.Se o septo reto vaginal se tornar espesso  e se palparmos o prolapso intestinal no terço superio da vaginao diagnostico é enterocele, outra alternativa  usar a valva do especulo para manter a parede da vagina posterior fixa e observar o defeito na parede superior.Pode exame na posição ortostática e RNM (distensão entre enterocele, perioniocele ou retocele), transito intestinal com manobra de Valsalva.
A correção pode ser feita via abdominal e obliterar o saco da enterocele com pontos  sagitais   partir da parede vaginal posterior passando pelo fundo de saco de Douglas ate a parede anterior do reto ou aproximação dos ligamentos uterssacros, obliterando a passagem do intestino..Pode ser feito via vaginal  e realizado sutura e reforço com ligamento uterossacros. Pode ser usado telas apesar de ser área contaminada.Nas de grande volume também pode realizar a sacrolpopexia abdominal tendo menos taxas de prolapso de cúpula , enteroceles recorrentes e menos dispaurenia que a abordagem vaginal.

A desordem do assoalho pélvico – prolapso (cistocele, retocele, prolapso uterino, vaginal, prolapso retal e perineal) incontinência ou retenção urinaria, incontinência  anal ou constipação intestinal acomete 25 a 30% das mulheres menopausadas
Os distúrbios do assoalho pélvico e região anorretal  tem etiopatogenia complexa e multifatorial e interpretados com historia clinica, exame físico geral  e especializado, endoscópicos  e de imagem
O denominador comum na disfunção do assoalho pélvico  é neuromuscular
Testado por eletromanometria anorretal, reflexos sacrais, eletroneuromiografia anal, potencial evocado somatossensitivo, videodefecografia, transito cólico com marcadores , ultrassom endoanal , ressonância magnética nuclear e etc

  • Manometria anal

Usado para investigação de desordem motores e sensoriais anorretais. Utilizam cateteres de perfusão liquida ou dotados de microtransdutores . Indicação na constipação, incontinência fecal, auxiliar na terapia do biofeed back

  • Eletromiografia  anal e assoalho pelvico

Para avaliar quando suspeita de lesão do nervo pudendo, ramos terminais e também da coluna espinhal. Apresenta informações uteis sobre atividade funcional dos músculos do assoalho pélvico (musculo puborretal e bulbocavernoso) e do esfíncter externo. O musculo estriado periuretral pode ser avaliado nas incontinências urinarias.
Mede a atividade elétrica gerada pelos músculos em repouso, durante a contração voluntaria, tosse ou esforço evacuatório.
Indicado para distúrbios funcionais como incontinência anal, constipação intestinal e casos de a dor anorretal crônica
Podem ser feito com eletrodos de superfície e agulha concêntrica

  • Transito colonico

Medir o tempo que o quimo leva para percorrer do ceco ao anus .Utiliza capsula contendo gelatina  e os marcadores  de anel de polivinil impregnados com bário. Ela se rompe no estomago sobre ação do suco gástrico e os marcadores são liberados e seguem transito intestinal ate o anus.
Indicação é a determinação dos padrões de constipação em pacientes com constipação intestinal funcional (após afastar causas orgânicas e tratamento clinico no mínimo de 3 meses); nas factícias naqueles pacientes psiquiátricos; indicação cirúrgica da constipação quando revela um tipo especial de constipação funcional (inercia colonica); avaliação da resposta terapeutica  após tratamento clinico ou cirúrgico.
Orientar suspender uso de laxantes, enemas , supositórios e medicações que interfiram no transdito intestinal, evitar uso de digitalização retal. Sempre fazer uso de farelo de trigo (2 a 3 colheres sopa /dia) durante exame e administrar fleet enema 3 dias antes do exame para evitar obstruções.São realizados chapas simples do abdome com 20 a 24 marcadores e chapas diárias por 5 dias.80% dos marcadores devem ter sido eliminados .Dividi linha imaginaria o Rx colon D, esquerdo e retossigmoide.
Aqueles que não eliminam 80% dos marcadores no 5º dia ou ocorria acumulo colon D  e ou em todo colon  chamando esse achado de inercia colonica e quando mais de 20% na região retossigmoide  sendo chamada de obstrução terminal  onde há obstrução do intestino retal como sigmoidocele, retocele, intussupção e mais

  • Cinedefecograma (videodefecograma ou defecografia)

Estudo dinâmico da mobilidade do assoalho pélvico e da região anorretal no ato da evacuação,Utiliza fluoroscopia e contraste baritado
Indicado na obstrução de via de saída  durante a evacuação na constipação, na incontinência fecal e outras doenças relacionadas a evacuação.

  • Ultrassom anorretal 2 D

Grande objetividade na avaliação do complexo esfincteriano do canal anal e reto.Padrão ouro na avaliação dos esfíncteres na incontinência anal, avaliando anatomia do canal anal, reto e tecidos perianorretais, bem como as afecções benignas e malignas dessas estruturas.
Indicação  no diagnostico como incontinência fecal, abscessos / fistulas anorretais, lesões musculares ocultas, estadiamento de neoplasias , endometriose pélvica e perineal, tumores retrorretais, avaliação pos cirúrgicas como esfincteroplastias ou preenchimentos , evacuação obstruída, dor anal e etc
O US anorretal tridimensional  possibilitaram equipamentos  com modalidade tridimensional, visão multiplanar e aquisição automática   e espacial do canal anal , do reto e assoalho pélvico.

  •  ressonância nuclear magnética 

utiliza um campo magnético de forte intensidade, pulsos de radiofrequência e um computador para produzir imagens detalhadas das estruturas internas do organismo. Ajuda o estudo também da mobilidade e funcionamento nas RNM dinâmicas

  • Anuscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia

Tratamentos

  • Incontinencia anal

Perda involuntária de fezes sendo mais frequente em idosos e mulheres , parto vaginal e lesões obstétricas por dano ao assoalho pélvico.
Ocorre estiramento do nervo pudendo pudendo  em 28% dos partos normais , lesão do esfíncter anal interno ou externo ou ambos , capacidade retal diminuidade (retite), fecalomas, doenças SNC ou periférica, diarreia
Tratamento clinico como nas retites, diarreias, doenças do SNC, periférica ou fecalomas. Não funciona com lesão esfincteriana e neuropatia .
Fazer também dieta, antidiarreicos, loperamida , limpeza de reto, supositório, enemas, tampões anais
O Biofeedback usado para incontinência leve e melhora 70% dos casos.
Fatores de exclusão: capacidade esfincteriana de contração, envolvimento do paciente no tratamento, capacidade de entender determinadas ordens durante o exame, capacidade retal de percepção
Indicação na incontinência anal, constipação funcional, sinais de contração paradoxal do musculo puborretal (anismus ou assoalho pélvico espastico)
São realizadas   sessões de 45 a 60 min cada intervalo entre 1 e 2ª sessão  de 1 a 2 dias (repete hábitos de contrair o assoalho pélvico durante esforço evacuatório mas  tem que relaxar ) .
Tratamento cirúrgico usado quando lesão isolado esfíncter anal e biofeedback ineficaz .Ela tem baixa taxa de sucesso a longo prazo.Utilizar a manometria com pressão máxima reduzida  basal e o US endoanal alterada.
Mal prognostico quando associação neuropática , lesão maior que 90º, lesões múltiplas .Pode fazer sutura lábio a lábio ou jaquetão
Esfincter anal artificial para piores casos de incontinência .Sucesso 60% mas sepse perineal em torno de 30%.
Neuroestimulação sacral usada quando não há lesão esfincteriana  ao US  e pressão de contração reduzidas. Atua nos nervos sacrais S2,S3,S4 são estimulados  eletricamente no dorso com 80%  de melhora
Técnicas de preenchimento com silicone , copolímero, carbono pirolitico e outros.Usa quando lesão isolada do esfíncter anal interna Quando interno e externo melhor esfincteroplastia anal.Tambem em casos de disruptura da esfincteroplastia ou infecção do sitio cirúrgico, ou incontinência fecal neuropática .
Aplica submucosa entre mucosa e camada muscular na junção anorretal formando um bolsão, aumentando a barreira de pressão.
Cirurgia pode usar a disinserção do musculo grácil  e transportar o musculo através do subcutâneo ate o períneo envolvendo a circuferencia anal. Pode ocorrer obstipação.
Proteses por abertura ou fechamento por compressão de pequena bolsa anexa  (usa de esfíncter urinário artificial para o anus) ou colar com esferas de titaneo ligados por fio elástico contendo núcleo metálico magnetico

  • Obstipação

Menos de 3 evacuações por semana ou evacuação com dificuldade, esforço ou incompleta
Pode ser por inercia colonica  ou defecação obstruída
Inercia não tem sensação presença de fezes  na ampola retal (chagas , megacolon aganglianico).  Ela é condição que se apresenta com trânsito intestinal lento em todo trajeto do intestino grosso, leva a constipação intestinal crônica e grave, é diagnóstico de exclusão. Corresponde a cerca de 3% dos quadros de constipação crônica, afeta principalmente mulheres jovens (20‐30 anos). Histologicamente esses pacientes podem apresentar alterações no número de plexos neuronais mioentéricos, anormalidades na inibição da transmissão do peptídeo intestinal vasoativo e oxido nítrico e redução no número de células de Cajal, que são responsáveis pela regulação da motilidade gastrointestinal
Na obstrução ocorre  constipação por distúrbio dinâmico da evacuação por descenso do assoalho pélvico  e necessidade de extração manual, digitalização, suporte do períneo, não relaxamento do musculo puborretal.
Tem que realizar manometria anl, eletroneuromiografia , proctografia, us transretal
Realizar biofeed back associado a eletromiografia e ou  manometria

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