Disfagia

Disfagia

Por Dr. Nelson de Souza Liboni

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A disfagia é a alteração na deglutição, causando dificuldade para mastigar e engolir alimentos ou líquidos pela deterioração no mecanismo da deglutição envolvendo algumas estruturas do trato gastrointestinal superior, dos lábios ao estômago.

As doenças neuromusculares são responsáveis por 80% dos casos como na paralisia cerebral, doenças neurológicas progressivas, traumas cerebrais e as anormalidades cromossômicas, sendo as outras causas relacionadas a cirurgia no trato orofaringoesofágico, refluxo gastroesofágico intenso e casos idiopáticos

Apesar de poder acometer pacientes de qualquer idade, o problema atinge, principalmente, pessoas idosas. Estima-se que 8 em cada 10 indivíduos com Parkinson e 2/3 dos doentes com Alzheimer desenvolvem essa condição.

Sua incidência pode chegar a 33% nos atendimentos de urgência, e estudos em asilos de idosos tem mostrado que de 30 a 40% dos pacientes tem distúrbios de deglutição, resultando em alta incidência de complicações por aspiração.

Em pacientes mais jovens, a disfagia geralmente está relacionada a acidentes envolvendo cabeça e pescoço ou a tumores da boca e garganta. A prevalência de tumores difere entre vários países. Por exemplo, enquanto nos EUA o adenocarcinoma é o câncer esofágico mais freqüente, na China e na Índia é o carcinoma de células escamosas. De modo semelhante, estenoses cáusticas do esôfago (especialmente pela ingestão de cáusticos com intenção suicida) e tuberculose também podem ser importantes em áreas de maior prevalência dessas condições.

Representa um sinal de alarme em diferentes patologias, principalmente em pacientes com sintomas dispépticos. Outras formas de apresentação de doenças esofágicas são a odinofagia, que é a dor ao engolir, e a sensação de algum tipo de bolo em região de pescoço como se fossem alimentos retidos, comumente sendo causado por alterações funcionais.

A maioria dos pacientes com disfagia tem uma causa orgânica identificável. Os indivíduos com disfagia podem ser divididos em dois grupos principais:

  • A disfagia de transferência ocorre precocemente na deglutição (à medida que o bolo alimentar se desloca da orofaringe até o esfíncter superior), sendo frequentemente relatada como uma dificuldade para iniciar a deglutição.
  • A disfagia de transporte é um movimento prejudicado do bolo pelo esôfago e pelo esfíncter inferior. A disfagia de transporte é percebida mais tarde no processo de deglutição, ocorrendo, geralmente, de 2 a 4 segundos ou mais depois que a deglutição é iniciada, resultando na sensação do alimento “ficar preso”.

Outro sistema de classificação útil divide a disfagia em “decorrente de doença obstrutiva” e “devido à disfunção motora”. Os distúrbios funcionais ou de motilidade costumam causar disfagia intermitente e variável. A doença mecânica ou obstrutiva é progressiva (dificuldade para engolir sólidos e líquidos).

Existem outras classificações por tipo de disfagia:

  • Disfagia orofaríngea (transferência): quando acomete a fase oral e/ou faríngea da deglutição (também conhecida como disfagia alta) e pode ter associados sinais como engasgos, tosse, pneumonias aspirativas e regurgitação nasal;
  • São geralmente causada por doenças neurais, sobretudo o AVC, provoca alterações na fase oral e faríngea. Neste caso, o paciente apresenta maior dificuldade para engolir líquidos.
  • Disfagia cardíaca: relacionada à doenças cardíacas, esta condição comprime o esôfago, criando dificuldades para engolir e para que o alimento chegue até o estômago.
  • Disfagia esofágica (transporte): ocorre na fase esofagiana da deglutição, também conhecida como disfagia baixa. Os pacientes, com frequência, referem sensação de alimento entalado.

    Ela provoca alterações na mobilidade do esôfago, em decorrência de obstruções mecânicas, situações que dificultam ou bloqueiam a passagem de alimentos e líquidos pelo intestino.

  • Disfagia botulínica: em tratamentos na região da cabeça e pescoço que exigem aplicações de toxina botulínica, pode haver penetração da substância nos músculos da faringe, ocasionando a disfagia.

Disfagia - Estágios da Deglutição

Etiologias - Causas da disfagia

As causas de disfagia no estabelecimento do diagnóstico etiológico da disfagia, é útil seguir a mesma classificação adotada para a avaliação dos sintomas, ou seja, distinguir entre as causas que afetam principalmente a faringe e o esôfago proximal (disfagia orofaríngea ou "alta") e as que afetam o corpo esofágico e a junção esofagogástrica (disfagia esofágica ou "baixa").

No entanto, muitas desordens se sobrepõem e podem produzir disfagia tanto orofaríngea quanto esofágica. Uma anamnese detalhada, incluindo as medicações em uso, que podem estar envolvidas na patogênese da disfagia.

As etiologias de disfagia são múltiplas e incluem 75 a 80% as doenças neuromusculares

Na Disfagia Orofaríngea em pacientes jovens, a disfagia orofaríngea é causada mais frequentemente por doenças musculares inflamatórias, teias e anéis. Em pacientes mais velhos, geralmente é causada por doenças do sistema nervoso central, incluindo acidentes vasculares, doença de Parkinson e demência. Geralmente é útil fazer uma distinção entre distúrbios mecânicos e de motilidade neuromuscular.

Causas mecânicas e obstrutivas

  • Infecções (por exemplo, abscesso retroperitoneal);
  • Tireomegalia;
  • Linfadenopatia;
  • Divertículo de Zencker (com divertículo pequeno, a causa pode ser disfunção do esfíncter superior do esôfago);
  • Redução na complacência muscular (mitose, fibrose);
  • Malignidades de cabeça e pescoço;
  • Osteófitos cervicais (raro);
  • Neoplasias e malignidades orofaríngeas (raro).

Distúrbios neuromusculares

  • Doenças do sistema nervoso central como acidentes vasculares, doença de Parkinson, paralisia de nervo craniano ou bulbar (por exemplo, esclerose múltipla e doença do neurônio motor) e esclerose lateral amiotrófica.
  • Distúrbios contráteis como o espasmo cricofaríngeo (disfunção do esfíncter esofágico superior) ou miastenia grave, distrofia muscular oculofaríngea e outras. A disfagia pós acidente vascular (AVC) tem sido identificada em cerca de 50% dos casos. A intensidade da disfagia tende a estar diretamente relacionada à do AVC. Até 50% dos pacientes com Parkinson manifestam alguns sintomas consistentes com disfagia orofaríngea e até 95% apresentam video-esofagografia anormal. Pode ocorrer disfagia clinicamente significativa precocemente na doença de Parkinson, mas é mais comum em estágios avançados.

Outras

  • Dentição em má condição
  • Úlceras orais
  • Xerostomia
  • Uso crônico de penicilamina

Na Disfagia Esofágica Os três tipos de causas mais comuns de disfagia são:

  • Doenças da mucosa (intrínsecas), com estreitamento da luz do esôfago por inflamação, fibrose ou neoplasia
  • Doenças mediastinais (extrínsecas), com obstrução do esôfago por invasão direta ou por linfonodomegalia
  • Doenças neuromusculares que afetam a musculatura lisa esofágica e sua inervação, interrompendo a peristalse ou o relaxamento do esfíncter esofágico, ou ambos
  • DRGE (estenose péptica)
  • Anéis e teias esofágicas (disfagia sideropênica ou síndrome de Plummer-Vinson)
  • Tumores esofágicos
  • Lesão cáustica (por exemplo, ingestão de desinfetante, esofagite medicamentosa, escleroterapia de varizes)
  • Lesão por radiação
  • Esofagite infecciosa Doenças mediastinais
  • Tumores (por exemplo, câncer pulmonar e linfoma)
  • Infecções (por exemplo, tuberculose e histoplasmose) Disfagia
  • Cardiovasculares (dilatação atrial, compressão vascular) Doenças que afetam a musculatura lisa e sua inervação
  • Acalasia
  • Esclerodermia
  • Outros distúrbios de motilidade
  • Pós-cirúrgicas (por exemplo, após fundoplicatura)

A disfagia orofaríngea decorre de doenças estruturais ou funcionais do esôfago superior e faringe, ou esfíncter esofágico superior, que afetam a fase preparatória oral ou faríngea da deglutição.

As causas das disfagias esofágicas podem ser divididas em dois grupos: anormalidades do funcionamento da musculatura do esôfago, que é chamada de disfagia neuromuscular, e as de causa mecânica.

Além disso, as causas variam de acordo com a idade. Nas pessoas com menos de 50 anos, as mais frequentes são esofagite de refluxo e acalásia. Já em indivíduos acima 50 anos, a primeira causa é carcinoma.

Os distúrbios neuromusculares são a causa mais comum de disfagia e, tipicamente, resultam em desorientação dos alimentos em bolo com repetidas tentativas de deglutição. Os líquidos, especialmente nos extremos de temperatura, são, em geral, mais difíceis de manusear do que os sólidos, e os sintomas, muitas vezes, são intermitentes.

O AVC é a causa mais comum desse tipo de disfagia com sintomas, comumente de início abrupto e associados a déficit neurológico focal. A fraqueza muscular orofaríngea é, frequentemente, o mecanismo, embora a disfunção do esfíncter superior também possa contribuir. Os tumores intracranianos, por sua vez, apresentam-se com sintomas progressivos associados a déficit neurológico focal.

A polimiosite e a dermatomiosite também são causas comuns de disfagia de transferência; os pacientes também apresentam fraqueza muscular proximal com aumento de enzimas musculares e presença de autoanticorpos. Os divertículos podem ser encontrados em todo o esôfago. O divertículo faringoesofágico ou de Zenker é uma bolsa com saída da mucosa faríngea, logo acima do esfíncter superior, causada pelo aumento das pressões durante a fase hipofaríngea da deglutição.

O início dos sintomas ocorre, em geral, após os 50 anos, já que a maioria dos divertículos é adquirida e não congênita. Os pacientes queixam-se de disfunção típica de transferência ou halitose e sensação de massa no pescoço. Os pacientes frequentemente apresentam regurgitação de alimento não digerido. Os divertículos também podem ser vistos no esôfago médio ou distal, sendo este último em associação com um distúrbio de motilidade.

A estenose esofágica se desenvolve como resultado da cicatrização do processo inflamatório associado à doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) ou de outra causa de inflamação crônica. Geralmente, as estenoses ocorrem no esôfago distal proximal à junção gastroesofágica e podem interferir na função do esfíncter inferior.

Os sintomas podem se acumular ao longo dos anos e, em geral, são observados apenas com alimentos sólidos. As estenoses podem servir como uma barreira ao refluxo, então a azia pode diminuir como a disfagia aumenta. A avaliação envolve a exclusão de malignidade, e o tratamento é a dilatação endoscópica.

O anel de Schatzki é a causa mais comum de disfagia intermitente com sólidos; cursa com estenose próxima da junção gastroesofágica; está presente em até 15% da população, e a maioria é assintomática. Um anel pode se formar ao longo do tempo em resposta à DRGE. A impactação de comida no esôfago é um evento de apresentação frequente com um anel de Schatzki. O tratamento é com dilatação endoscópica.

As chamadas membranas esofágicas são estruturas finas da mucosa e da submucosa, encontradas mais frequentemente no esôfago médio ou proximal. Eles podem ser congênitos ou adquiridos. As membranas esofágicas também ocorrem como um componente da síndrome de Plummer-Vinson (juntamente com anemia por deficiência de ferro) e podem ser vistas em pacientes com penfigoide e epidermólise bolhosa. O tratamento é a dilatação endoscópica.

As faringites e abscessos retrofaríngeos cursam com dor em orofaringe, odinofagia e febre. Os tumores de orofaringe cursam com sintomas progressivos, mas sem déficits neurológicos associados e com fatores de risco presentes como tabagismo e etilismo.

A acalasia é um distúrbio de dismotilidade de causa desconhecida e o distúrbio de motilidade mais comum que produz disfagia com perda da peristalse esofágica e pode ocorrer em qualquer idade. Observa-se também o relaxamento induzido por deglutição do esfíncter inferior, juntamente com a ausência de peristaltismo esofágico.

O início dos sintomas é, em geral, entre 20 e 40 anos de idade. A acalasia pode estar associada a espasmo esofágico, dor torácica e odinofagia. Os sintomas associados podem incluir regurgitação e perda de peso. A dilatação do esôfago pode ser massiva o suficiente para colidir com a traqueia e causar sintomas nas vias aéreas. A terapia inclui redução da pressão do esfíncter inferior por medicamentos orais, injeção endoscópica de toxina botulínica no músculo do esfíncter, dilatações ou miotomia cirúrgica.

O espasmo difuso do esôfago é a interrupção intermitente do peristaltismo normal pela contração não eficaz. A disfagia é intermitente e não progride com o tempo. A dor no peito é um sintoma comum. A terapia envolve o controle do refluxo ácido e a consideração de relaxantes de musculatura lisa e/ou antidepressivos, embora a eficácia não seja clara.

A dismotilidade esofágica é a contração excessiva e descoordenada do músculo liso esofágico. Clinicamente, a dor torácica é o sintoma usual de dismotilidade esofágica. O início é, em geral, na quinta década. A dor ocorre em repouso e é monótona ou em cólica, e o estresse ocorre com ingestão de líquidos muito quentes ou muito frios, os quais podem servir como gatilhos.

A dor aguda pode ser seguida por horas de desconforto residual. Muitos pacientes também apresentam disfagia, geralmente intermitente. A dor do espasmo pode responder à nitroglicerina. Bloqueadores dos canais de cálcio e agentes anticolinérgicos também podem ser usados.

Os outros distúrbios de motilidade comumente reconhecidos incluem motilidade esofágica ineficaz, esfíncter esofágico inferior hipertensivo e esôfago quebra-nozes. O esôfago do quebra-nozes é um distúrbio de motilidade no qual há contrações peristálticas de alta amplitude e longa duração no corpo distal do esôfago ou do esfíncter inferior. A causa é desconhecida.

Clinica

É importante questionar se a disfagia ocorre com sólidos, líquidos ou ambos e se é permanente ou intermitente. Também é importante estabelecer a duração dos sintomas. Apesar da freqüente ocorrência simultânea, é importante excluir a odinofagia (deglutição dolorosa). Finalmente, o diagnóstico diferencial baseado em sintomas deve excluir o globus faríngeo (sensação de "bola na garganta"), pressão torácica, dispnéia e fagofobia (medo de deglutir). Pontos chave a considerar na história médica:

  • Localização
  • Tipos de alimentos e/ou líquidos
  • Permanente ou intermitente
  • Duração dos sintomas

Decisão chave: a disfagia é orofaríngea ou esofágica? Essa decisão deve ser feita com segurança e baseada em anamnese cuidadosa, que permite a classificação adequada do tipo de disfagia (orofaríngea vs. esofágica em cerca de 80 a 85% dos casos).

Disfagia orofaríngea

A disfagia orofaríngea também pode ser denominada disfagia "alta" pela sua localização. Os pacientes tem dificuldade de iniciar a deglutição e geralmente identificam a área cervical como a com problemas.

Sintomas frequentemente associados:

  • Dificuldade em iniciar a deglutição
  • Regurgitação nasal
  • Tosse
  • Fala anasalada
  • Redução no reflexo de tosse
  • Engasgamento (note que a aspiração e penetração laríngeas podem ocorrer sem tosse ou tosse).
  • Disartria e diplopia (podem acompanhar condições neurológicas que causam disfagia orofaríngea).
  • A halitose pode estar presente em pacientes com divertículo de Zenker volumoso, com resíduos alimentares e também na acalásia severa e obstrução crônica (e mega-esôfago chagásico em áreas endêmicas ) com acúmulo de resíduos alimentares em decomposição na luz esofágica.

Um diagnóstico preciso pode ser obtido quando há uma condição neurológica definida acompanhando a disfagia orofaríngea, como:

  • Hemiparesia após acidente vascular cerebral
  • Ptose palpebral
  • Sinais de miastenia grave (fraqueza vespertina)
  • Doença de Parkinson
  • Outras doenças neurológicas, incluindo distonia e hiperosteose cervicais e malformações de Arnold-Chiari (herniação de estruturas da base cerebral posterior)
  • Déficits específicos de nervos cranianos envolvidos na deglutição também podem apontar a origem dos sintomas e estabelecer o diagnóstico.

Disfagia esofágica

A disfagia esofágica também pode ser denominada disfagia "baixa", referindo-se a uma provável localização no esôfago distal, mas deve-se observar que alguns pacientes com disfagia esofágica, como a acalásia, podem descrever disfagia na região cervical, mimetizando a disfagia orofaríngea.

  • Disfagia que ocorre igualmente para sólidos e líquidos geralmente está relacionada a dismotilidade esofágica. Esta suspeita é reforçada quando uma disfagia intermitente para sólidos e líquidos estiver associada a dor torácica.
  • Disfagia que ocorre apenas para sólidos, mas nunca para líquidos, sugere a possibilidade de obstrução mecânica com estenose da luz esofágica para um diâmetro inferior a 15 mm. Se progressiva, deve-se considerar particularmente as hipóteses de estenose péptica ou carcinoma. Mas vale notar que pacientes com estenose esofágica péptica geralmente apresentam um longo histórico de pirose e regurgitação, mas sem perda de peso. Já os pacientes com câncer esofágico tendem a ser homens mais velhos com perda acentuada de peso.

O exame físico de pacientes com disfagia esofágica geralmente é de valor limitado, mas a presença de linfadenopatia cervical e/ou supraclavicular pode ser palpável em pacientes com câncer esofágico. Alguns pacientes com esclerodermia e estenose péptica secundária podem se apresentar com síndrome CREST (calcinose digital, doença de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasia). A halitose pode sugerir acalásia avançada ou obstrução.

A dificuldade em comer e beber, salivação intensa, excessiva movimentação da língua, tosse durante a deglutição, piora na qualidade da voz, broncopneumonias de repetição servem de alerta para os profissionais e familiares iniciarem o tratamento o mais breve possível, evitando complicações como a desnutrição, piora do estado geral e neurológico, infecções pulmonares recorrentes e sangramentos esofágicos.

Embora frequentemente seja um sintoma independente, a disfagia pode estar associada à odinofagia, que é a deglutição dolorosa (sugerindo um processo inflamatório) ou como dor torácica de natureza esofágica, sugerindo DRGE ou um distúrbio de motilidade. Deve-se questionar o paciente sobre o curso dos sintomas (agudo, subagudo ou crônico, intermitente, progressivo), padrões alimentares, se a disfagia ocorre com alimentos sólidos, líquidos ou ambos.

A disfagia de transporte presente apenas com alimentos sólidos, em geral, sugere um processo mecânico ou obstrutivo. Os distúrbios de motilidade tipicamente causam disfagia de transporte para sólidos e líquidos. A disfagia por sólidos com piora progressiva pode ser causada por estenoses esofágicas e carcinoma; já a disfagia por sólidos intermitente pode ocorrer devido a membranas esofágicas e esofagite eosinofílica.

A disfagia com sólidos e líquidos pode ocorrer por acalasia, alterações de motilidade, esclerodermia ou causas funcionais de disfagia. Os sintomas associados são significativos; pacientes com odinofagia associada com maior frequência apresentam processos inflamatórios como esofagites infecciosas ou esofagite induzida por medicação.

A impactação de um bolo de carne mal mastigado no esôfago é uma complicação bem reconhecida da doença esofágica. Uma história de disfagia pode ou não estar presente. Um bolo alimentar impactado pode ser a queixa atual para uma variedade de patologias esofágicas subjacentes. Os pacientes, em geral, são precisos em identificar o local se o bolo está no terço superior do esôfago. O enchimento esofágico proximal ao bolo impactado pode causar inabilidade de engolir secreções e apresentar risco de via aérea/aspiração.

O exame físico deve avaliar principalmente a cabeça e o pescoço, e deve-se realizar o exame neurológico. Devem ser avaliados os sinais de AVC prévio, doença muscular ou doença de Parkinson. Caquexia e linfonodos cervicais ou supraclaviculares podem ser observados em pacientes com câncer de esôfago. Os achados físicos costumam ser normais em indivíduos com disfagia. Deve-se observar o paciente tomar um pequeno gole de água, pois a incapacidade de engolir água confirma, pelo menos, uma obstrução parcial.

A história clinica deve ser considerada primeiro. A principal preocupação na disfagia esofágica é excluir a presença de câncer. A história clínica do paciente pode fornecer pistas.

O câncer é provável se há:

  • Curta duração (inferior a 4 meses)
  • Progressão da doença
  • Disfagia mais para sólidos do que para líquidos
  • Perda de peso Acalasia é mais provável se:
    • Disfagia tanto para sólidos quanto para líquidos
    • Problema existente há vários anos
    • Ausência de perda de peso

Complicações

Entre as complicações, podemos citar:

  • Desnutrição, perda de peso e desidratação
  • Pneumonia por aspiração
  • Engasgo
  • Procedimentos para garantir alimentação

Prevenção e dicas

Algumas mudanças nos hábitos diários, principalmente na hora de se alimentar ou ingerir líquidos, podem contribuir para amenizar o quadro de disfagia.

Técnicas:

  • Comer lentamente e mastigando bem os alimentos
  • Optar por alimentos mais macios e evitar os secos
  • Dar mordidas menores
  • Sentar ereto ao comer
  • Evitar deitar logo após a refeição
  • Encaminhar para o fonoaudiólogo
  • evite se alimentar sem alguém por perto.

Diagnóstico

O diagnóstico deve ser feito de acordo com os tipos de alimentos que produzem os sintomas, o curso do tempo (ou seja, progressiva ou intermitente), a gravidade e os sintomas associados.

O tipo do alimento associado deve ser bem explorado durante a história clínica, porque quando a disfagia é para líquidos, na fase inicial, a causa deve ter origem neuromuscular e quando para sólidos com progressão para líquidos as causas mais prováveis são de origem mecânica.

É importante perguntar se os sintomas são intermitentes ou gradualmente progressivos. A forma progressiva, começando com sólidos seguida por disfagia para líquidos, geralmente é causada por estenose péptica ou lesão obstrutiva.

Os sintomas de estenose péptica são lenta e gradualmente progressivos, enquanto aqueles decorrentes de uma malignidade progridem mais rapidamente.

O diagnóstico deve começar pela história clinica e a confirmação com exames específicos como a endoscopia, radiografia contrastado de esôfago, estômago e duodeno(EED), manometria e ph metria esofágica de 24h, videofluoroscopia da deglutição, videodeglutograma, Eletromiografia (EMG), Videoendoscopia (VED) e etc, orientando a terapêutica mais apropriada para cada caso.

Videofluoroscopia
Videofluoroscopia
EED
EED

A laringoscopia direta pode ser usada para identificar lesões proximais. Comumente, o esofagograma com bário é um dos primeiros exames indicados na avaliação de pacientes com disfagia. O esofagograma é uma forma especializada de estudo de deglutição de bário, na qual imagens filmadas são reproduzidas em baixa velocidade para permitir uma análise detalhada. A manometria e a esofagoscopia também são utilizadas dependendo do quadro clínico. Se houver suspeita de corpo estranho, a avaliação diagnóstica leva a outro caminho.

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada para excluir malignidades e tem a possibilidade de realizar terapia específica; consegue fazer o diagnóstico em 55 a 60% dos pacientes. As neoplasias neoplásicas são uma causa comum de disfagia de transferência e transporte. O esôfago ou estruturas adjacentes podem ser o local primário.

A grande maioria das neoplasias esofágicas é de células epidermoides; as neoplasias malignas restantes são adenocarcinomas. Os fatores de risco para carcinoma de células epidermoides incluem álcool, tabagismo, acalasia e ingestão prévia de material cáustico com soda cáustica. O esôfago de Barrett predispõe ao adenocarcinoma. Cirurgia e radioterapia para câncer de cabeça e pescoço também são associações importantes.

Em geral, há uma progressão relativamente rápida de disfagia de sólidos para líquidos (6 meses). O sangramento é outro sinal sugestivo de neoplasia. Deve-se presumir a possibilidade de neoplasia em pacientes com idade >40 anos com disfagia de início recente. O diagnóstico definitivo é feito por endoscopia com biópsia. O manejo desses pacientes é dependente da etiologia do quadro de disfagia.

Diagnóstico e Gerenciamento da Disfagia Orofaríngea

O teste da deglutição cronometrada de água é um teste de rastreamento barato e potencialmente útil para complementar as evidências obtidas pela anamnese e exame físico. O teste consiste na ingestão de 150 mL de água pelo paciente o mais rápido possível, com o observador contando o tempo necessário e o número de deglutições. A partir destes dados, podem ser calculados a velocidade e o volume médio por deglutição. Este teste tem sensibilidade descrita como superior a 95% na identificação da presença de disfagia. Pode ser complementado por um "teste de comida", usando uma pequena quantidade de pudim colocada no dorso da língua . Enquanto o teste de água pode ser realizado para estabelecer o diagnóstico de disfagia, falha em identificar aspiração em 20 a 40% dos casos quando comparado à videofluoroscopia devido à ausência de reflexo de tosse descrito acima.

Testes mais específicos e confiáveis para a avaliação da disfagia devem ser considerados dependendo das características do paciente e da importância do problema.

Sobre isso, vale lembrar que o estudo video-fluoroscópico da deglutição (também conhecido como "deglutograma de bário modificado") é o padrão ouro no diagnóstico da disfagia orofaríngea e que a nasoendoscopia é o padrão ouro para avaliação das causas estruturais da disfagia . Técnicas video-fluoroscópicas também podem ser facilmente enviadas pela internet para interpretação à distância em áreas remotas . A avaliação video-fluoroscópica também pode ajudar a predizer o risco de pneumonia aspirativa

Esofagograma contrastado com bário O esofagograma com bário - realizado com o paciente deitado e em pé - demonstra irregularidades na luz esofágica e identifica a maioria dos casos de obstrução, teias e anéis. O exame com bário da orofaringe e esôfago durante a deglutição é o teste inicial mais útil; também pode ser útil na detecção da acalasia e do espasmo esofágico difuso, apesar dessas condições serem diagnosticadas mais definitivamente pela manometria. Disfagia pode ser útil incluir um tablete de bário para identificar estenoses sutis. O exame também pode ajudar em pacientes disfágicos com endoscopia negativa se houver adição do tablete.

Endoscopia A endoscopia usa um endoscópio de fibra ótica introduzido através da boca até o interior do estômago com visualização detalhada do trato gastrintestinal superior. A introdução do aparelho na cavidade gástrica é importante para excluir pseudoacalasia por tumor da junção esofagogástrica.

Outros testes diagnósticos:

  • Manometria esofágica Este método diagnóstico geralmente está menos disponível que o exame contrastado com bário e a endoscopia, mas pode ser muito útil em casos selecionados. Baseia-se no registro da pressão da luz esofágica usando técnicas sólida ou de perfusão. A manometria está indicada quando se suspeita de uma causa esofágica de disfagia após exame contrastado e endoscópico inconclusivos e tratamento adequado anti-refluxo (com cicatrização de esofagite se demonstrada endoscopicamente). As três principais causas de disfagia que podem ser diagnosticadas pela manometria esofágica são a acalasia, a esclerodermia (peristalse esofágica ineficaz) e espasmo esofágico
  • Cintilografia de trânsito esofágico com radionuclídeos O paciente ingere um líquido radiomarcado (por exemplo, água misturada com colóide de enxofre marcado com tecnécio-99m) e mede-se a radioatividade no interior do esôfago. Pacientes com distúrbios da motilidade esofágica tipicamente tem depuração lentificada do radiofármaco do esôfago. A técnica é usada primariamente para propósitos de pesquisa, mas já está começando a ser usada na prática clínica por algumas instituições.
  • Eletromiografia (EMG)
  • A eletromiografia de superfície (EMGs) tratase de um exame não-invasivo, indolor e que pode ser repetido sempre que necessário. Vem se mostrando uma ferramenta valiosa para o estudo da fisiologia da deglutição, sendo utilizada como recurso diagnóstico e na reabilitação das alterações na deglutição em patologias diversas por meio do biofeedback

Tratamento

Sempre que possível,estes dois pensamentos devem ser seguidos :

“As terapêuticas devem ser sempre multidisciplinares pela complexidade e riscos de alta morbidade e mortalidade associadas que diminuem diretamente com a precocidade do tratamento”

“Os procedimentos ou tratamentos cirúrgicos escolhidos devem ser indicados quando os benefícios forem maiores que os riscos e custos”.

O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo do quadro do paciente. Em casos mais simples, é possível tratar a disfagia com exercícios musculares, para melhorar a dinâmica da deglutição, devendo receber acompanhamento multidisciplinar de um otorrino e um fonoaudiólogo.

O arsenal medicamentoso e nutricional são as primeiras escolhas, utilizando-se de métodos cirúrgicos quando as terapêuticas clinicas tiverem pouco efeito.

O tratamento da disfagia é direcionado à causa específica. Se houver obstrução completa, a endoscopia digestiva alta de emergência é essencial. Se for encontrada estenose, anel ou membrana, realiza-se dilatação endoscópica cuidadosa. Durante a resolução, os pacientes com disfagia orofaríngea podem se beneficiar de avaliação por um especialista em reabilitação. Às vezes, os pacientes se beneficiam da mudança de posição da cabeça enquanto comem, re treinamento dos músculos da deglutição, realização de exercícios que melhoram a capacidade de acomodar o bolo alimentar na cavidade oral ou realização de exercícios de força e coordenação para a língua. Os pacientes com disfagia grave e aspiração recorrente podem precisar de uma sonda de gastrostomia.

Fundamentos geriátricos

A mastigação, deglutição, degustação e comunicação exigem uma função neuromuscular coordenada e intacta da boca, face e pescoço. A função motora oral em particular declina de modo mensurável com o envelhecimento, mesmo em pessoas saudáveis. O declínio da função pode ter muitas manifestações:

  • A redução na coordenação e força do músculo mastigatório é comum, especialmente em pacientes com próteses parciais ou completas e isso pode levar à tendência de engolir partículas maiores de alimentos, que pode aumentar o risco de asfixia ou aspiração.
  • A flacidez da face inferior e lábios causada pela diminuição do tônus da musculatura perioral e, em pessoas sem dentes, pela redução no suporte ósseo, é uma preocupação estética e pode levar à sialorreia, derramamento de alimentos e líquidos, bem como à dificuldade de fechar os lábios ao comer, dormir ou descansar. A sialorreia (vazamento de saliva) muitas vezes é o primeiro sintoma.
  • As dificuldades de deglutição aumentam. Leva mais tempo para transportar o alimento da boca para a orofaringe, o que aumenta a probabilidade de aspiração.

Reeducação da deglutição

Várias técnicas terapêuticas para ajudar na deglutição inadequada vêm sendo desenvolvidas, e incluem: exercícios de fortalecimento, biofeedback e estimulação térmica e gustativa.

Causas Iatrogênicas

Fármacos (p. ex., anticolinérgicos, diuréticos), radioterapia e quimioterapia da cabeça e pescoço podem prejudicar muito a produção de saliva. A hipossalivação é uma das principais causas de atraso e prejuízos de deglutição e precisa ser corrigida.

Disfunção Motora Oral

Ela é mais bem manejada com uma abordagem multidisciplinar. Podem ser necessários encaminhamentos coordenados para especialistas em prótese dentária, medicina de reabilitação, fonoaudiologia, otorrinolaringologia e gastroenterologia.

Há poucas opções de tratamento para a disfagia orofaríngea, pois os distúrbios neuromusculares e neurológicos que a produzem dificilmente podem ser corrigidos por tratamento clínico ou cirúrgico. Exceções notáveis são os tratamentos medicamentosos para a doença de Parkinson e a miastenia. O gerenciamento das complicações é de importância primordial. A esse respeito, identificar o risco de aspiração é um ponto chave na consideração das opções de tratamento.

Nutrição e Dieta

A mudança de dieta por alimentos mais macios e medidas posturais são úteis. A alimentação oral é preferida sempre que possível. A modificação da consistência da dieta para fluidos espessos e comidas macias pode fazer uma diferença significativa .

Deve-se tomar cuidado na monitorização das necessidades hídricas e nutricionais (risco de desidratação). A complementação de ácido cítrico ao alimento melhora o reflexo de deglutição, possivelmente devido ao aumento da estimulação gustativa e do trigêmio pelo ácido . O tratamento adjuvante com inibidor da enzima conversora de angiotensina para facilitar o reflexo de tosse também pode ser útil.

Se houver risco alto de aspiração ou se a ingesta oral for insuficiente para manter o bom estado nutricional, então deve-se considerar a possibilidade de suporte nutricional alternativo. Uma sonda macia e bem tolerável pode ser alocada guiada radiologicamente. A alimentação por gastrostomia após acidente vascular cerebral reduz a mortalidade e melhora o estado nutricional em comparação com a sonda nasogástrica.

A gastrostomia endoscópica percutânea é realizada instalando-se um tubo da gastrostomia pelo estômago por via abdominal percutânea guiada pelo endoscopista e, se disponível, é preferível a gastrostomia cirúrgica. A probabilidade de perda por remoção do tubo de alimentação é mais baixa em pacientes idosos, que sofreram AVC bilateral ou cuja video-fluoroscopia inicial mostrou aspiração .

Tratamentos cirúrgicos com o objetivo de aliviar as causas espásticas de disfagia, como a miotomia cricofaríngea, tem sido bem sucedidos em até 60% dos casos, mas sua indicação permanece controversa .

Por outro lado, a remoção de obstruções mecânicas, como divertículos de Zenker volumosos e compressivos, geralmente é benéfica.

Nas Disfagias Esofágicas fazemos :

  • Condição Tratamento conservador - Nitrato, bloqueadores do canal de cálcio
  • Dilatações seriadas ou miotomia longitudinal Acalasia
  • Alimentos macios, anticolinérgicos, bloqueadores do canal de cálcio
  • Dilatação, injeções de toxina botulínica, miotomia à Heller
  • Esclerodermia Medidas anti-refluxo,
  • DRGE Medicamentos anti-refluxo (bloqueadores H2, inibidores da bomba de prótons) Fundoplicatura
  • Esofagite infecciosa Antibióticos (nistatina, aciclovir)
  • Divertículo faringoesofágico (de Zenker) Correção endoscópica ou externa associada à miotomia cricofaríngea
  • Anéis de Schatzky Alimentos macios Dilatação .

Estenoses esofágicas pépticas Estenoses pépticas geralmente são o resultado de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) - mas também podem ser causadas por medicações. No diagnóstico diferencial deve-se excluir: • estenoses cáusticas após ingesta de substâncias corrosivas. • estenoses induzidas por drogas • estenoses pós-operatórias • estenoses fúngicas Após confirmação endoscópica a dilatação, descrita abaixo, é o tratamento de escolha. Estenoses esofágicas devem ser dilatadas de modo progressivo com velas flexíveis de Savary ou balões.

O tratamento anti-refluxo agressivo com inibidores da bomba de prótons ou fundoplicatura melhora a disfagia e reduz a necessidade de dilatações subseqüentes em pacientes com estenoses esofágicas pépticas. Em pacientes com persistência ou recidiva da disfagia após o tratamento inicial com dilatação e tratamento anti-refluxo, a cicatrização da esofagite de refluxo deve ser confirmada antes de repetir a dilatação. Assim que a esofagite estiver curada, a necessidade de dilatações subseqüentes será determinada empiricamente. Pacientes que apresentam apenas alívio breve dos sintomas após a dilatação podem ser ensinados a fazer autodilatação com velas. Nas estenoses refratárias, pode ser realizada tentativa de aplicação de esteróides na estenose. Raramente, estenoses verdadeiramente refratárias podem exigir a ressecção e reconstrução esofágica. Excepcionalmente, podem ser indicadas próteses endoluminais em estenoses benignas . O risco de ruptura é de cerca de 0,5%, sendo geralmente indicada cirurgia se houver perfuração franca.

Tratamento de anéis de mucosa em esôfago inferior (anéis de Schatzki) A terapia de dilatação envolve a passagem de uma única vela de grande calibre ou balão (45 a 60F) com o objetivo de romper (ao invés de apenas distender) os anéis. Após a dilatação abrupta, qualquer esofagite de refluxo associada deve ser tratada agressivamente. A necessidade de dilatações subseqüentes é determinada empiricamente. No entanto, a recorrência da disfagia é provável, portanto os pacientes devem ser orientados quanto à provável necessidade de nova dilatação no futuro.

Acalasia O gerenciamento da acalasia depende principalmente do risco cirúrgico. Um procedimento endoscópico de baixo risco, como a injeção de toxina botulínica (geralmente eficaz, mas com efeitos apenas temporários - cerca de seis meses ou menos) é reservado para pacientes sem a possibilidade de tratamento cirúrgico. Em pacientes nos quais há opção de cirurgia, a maioria dos gastroenterologistas inicia com dilatação pneumática endoscópica (com risco de perfuração de cerca de 6%) e optam por miotomia laparoscópica à Heller naqueles pacientes que não responderam a duas dilatações. Alguns gastroenterologistas preferem a indicação inicial da cirurgia.

O tratamento medicamentoso com nitratos ou bloqueadores do canal de cálcio geralmente é ineficaz e pouco tolerado. A injeção endoscópica de toxina botulínica pode ser utilizada como tratamento inicial para pacientes de alto risco cirúrgico nos quais o médico julgar que a dilatação por velas e a medicação serão mal toleradas. A injeção de toxina botulínica parece ser um procedimento seguro que induz remissão clínica por pelo menos seis meses em cerca de dois terços dos pacientes com acalasia.

Disfagia necessitará de novas aplicações para manter a remissão e apenas aproximadamente dois terços dos pacientes em remissão a manterão em um ano, apesar de aplicações repetidas. Quando houver insucesso destes tratamentos, médico e paciente devem decidir se os benefícios potenciais da dilatação pneumática ou da miotomia superam os riscos dos mesmos para pacientes idosos ou enfermos. A alimentação por gastrostomia é uma alternativa mais segura que a dilatação pneumática ou miotomia, mas muitos pacientes neurologicamente sãos consideram inaceitável viver com uma gastrostomia.

Cirurgia

Avaliação Pré-Operatória

Deve-se inicialmente avaliar se haverá ou não, melhora do suporte nutricional através de uma sonda naso enteral (SNE). Ela é usada por 6 meses, sendo suficiente para se decidir sobre os resultados obtidos e a conduta definitiva a ser tomada.

A SNE é uma alternativa, sendo método provisório e só deve ser usada a longo prazo em pacientes sem indicação cirúrgica. Há risco de migração para o esôfago, aspiração pulmonar de líquidos infundidos, refluxo, lesão de mucosas e infecção de vias aéreas.

Existe a padronização no Serviço onde os pacientes que tiveram nítida melhora serão encaminhados para gastrostomia e os com prognóstico reservado ou com baixo ganho de peso, estado cognitivo inalterado e pouca melhora imunológica serão mantidos apenas com a SNE.

As técnicas minimamente invasivas são preferencialmente escolhidas desde que se tenha condições para realizá-las.

O medo, expectativas e o estresse causado por uma possível complicação, acabam retardando por demasia os procedimentos necessários. A avaliação psicológica para os familiares pode ser necessária e os riscos e benefícios esclarecidos.

A consulta cardiológica para afastar doenças comuns a população e solicitar exames pré-operatórios são fundamentais. Exames laboratoriais e principalmente urinários devem ser solicitados, uma vez que a infecção urinária por uso de fraldas descartáveis e sondagens de demora são freqüentes.

O ultra-som e endoscopia devem ser realizados como rotina para identificação de outras doenças associadas, como doença de refluxo gastroesofágico, colecistopatias crônicas calculosas, tumorações, e etc, definindo-se assim a tática cirúrgica mais apropriada para cada paciente.

As cirurgias combinadas devem ser feitas se as condições clínicas permitirem e se as doenças encontradas possam causar riscos de vida futuramente.

A internação é feita na véspera da cirurgia para avaliação pulmonar, uma vez que esses pacientes fazem broncoaspiração freqüentes, sendo necessária fisioterapia pulmonar e uso de antibióticos.Os cuidados com a interação medicamentosa devem ser lembrados.

Na visita pré-anestésica e no centro cirúrgico, os anestesistas devem ser treinados para a “via aérea difícil” e o hospital deve possuir equipamentos para a intubação sob visão direta por broncoscopia e ventiladores específicos.

Avaliação Pós Operatória

O período pós-operatório exige atenção, uma vez que o exame físico fica prejudicado em virtude da espasticidade acentuada, íleo prolongado, sensibilidade alterada e nível cognitivo insatisfatórios. O exame clinico não é suficiente para o diagnóstico de complicações nestes pacientes, devendo-se realizar métodos de imagens e laboratoriais sempre que necessários.

Cuidados simples devem sempre ser lembrados como a manutenção do paciente tetraplégico ou os com baixa compreensão na posição semi-sentada, diminuindo ou evitando aspiração num vômito.

A enfermagem, nutricionista e fisioterapeutas devem ser treinadas no manuseio das sondas, na infusão da dieta e com o próprio paciente, além das orientações fornecidas aos familiares.

Cirurgias Gastrostomias

É a comunicação criada pelo cirurgião do estômago com o exterior.Ela é usada para a descompressão gástrica e alimentação.Ela pode ser feita por :

  • endoscopia (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy)
  • cirurgia (laparotomia ou por laparoscopia)
  • radiologia (PRG-percutaneous radiological gastrostomy)

A gastrostomia quando indicada, mostra melhora clinica da disfagia, estado nutricional e cognitivo-motor, facilidade em administrar medicamentos, menor infecção e mortalidade a longa prazo, desenvolvimento puberal e praticidade na alimentação.

A preferência será realizar o PEG (criado em 1980) por ser minimamente invasivo e de fácil realização, baixa morbidade e alimentação precoce. O custo do kit do PEG infelizmente ainda é elevado (aproximadamente 200 Dólares).

A mortalidade na literatura é de 1 a 2% e morbidade de 3 a 12%.Outros serviços tiveram mortalidade de até 4% e morbidade de 32 % em crianças e adolescentes que pode ser oriunda da escolha de pacientes com prognóstico reservado.

As contra indicações para a realização do PEG são: cirurgia abdominal prévia, obesidade, alterações hematológicas, ascite, hipertensão porta, estreitamentos esofágicos.

As complicações descritas são: deslocamento da sonda de alimentação causando obstrução, sangramentos, peritonites, lesões viscerais, fistulas e aspiração. As fístulas ocorrem em 2 a 3 % e podem ficar assintomáticas por longos períodos.Na suspeita deve-se realizar radiografia simples do abdome para visualizar a sonda e detecção de pneumoperitôneos.

Quando existem as contra indicações para o PEG, utiliza-se o procedimento cirúrgico.

Na gastrostomia laparotomica (“a céu aberto “) utiliza-se a técnica de Stamm-Senn com uma incisão mediana pequena e após localização do estômago e sua devida mobilização, faz-se um pertuíto com o mesmo tamanho da sonda, na parede abdominal e no estômago.Realiza-se duas suturas na parede gástrica em bolsa concêntricas a sonda, fixando-se a gastrostomia com pontos cardinais a parede gástrica anterior e ao peritônio parietal.Na pele passa-se ponto para fixação da sonda para não migrar e evitar escapes e o aparecimento de celulites peri tubulares.

Existem modelos e tamanhos de sondas diferentes que podem ser usadas para se realizar a gastrostomia.

As complicações decorrentes da gastrostomias laparotomicas são: respiratórios, falha técnica na localização da sonda, deiscência, infecção de parede abdominal no local da sonda ou na incisão, dermatites, piora do refluxo gastroesofágico, sangramento, ulcerações, peritonites, fistulas, obstrução por migração da sonda alimentar e etc.

As gastrostomias laparoscópicas são realizadas com pequenos pertuitos, anestesia geral e infusão de dióxido de carbono para a realização do pneumo peritônio. Há baixa incidência de dor, eviscerações, eventrações, celulites e pode-se realizar inventário da cavidade.

A gastrostomia laparoscópicas tem resultados parecidos com o PEG em relação a morbidade e mortalidade.O fator limitante para o método consiste em averiguar se a deformidade física do paciente permite o correto posicionamento das pinças e se as condições clinicas permitam o pneumoperitônio, mesmo numa infusão lenta e pressão baixas.

Utiliza-se a anestesia geral e centro cirúrgico para todos os casos e realimentação precoce com alta no dia seguinte ao ato cirúrgico.Usa-se antibiótico de forma profilática (cefalosporina de primeira geração), analgesia mínima, procinéticos para evitar náuseas, vômitos e gastroparesia.

Deixa-se nas primeiras 8h de pós-operatório com sonda da gastrostomia aberta para observação do volume drenado.Se o volume for menor que 150 ml em 8h, fazemos a infusão de dieta pela sonda. Inicia-se com volumes baixos da dieta pela gastrostomia e aumenta-se progressivamente, evitando náuseas, dupping, diarréias e etc. A diarréia pode estar associada a soluções com osmolaridade aumentada, infusão rápida ou volume acima da capacidade de absorção, uso de antibióticos e infecção da sonda.Se o íleo adinâmico for prolongado por mais de 48h, não esquecer de afastar fistula e outras complicações.

Os pacientes são realimentados em 8 h com alta 30h após o procedimento com as orientações aos familiares sobre o manuseio da sonda, preparo alimentar (a alimentação caseira tem baixo custo e de fácil preparo), cuidados com a pele e o que fazer em caso de perda da sonda alimentar e entupimentos.

Nos casos de perda da sonda num período pós-operatório menor que 4 semanas, deve-se fazer uma radiografia contrastada com iodo para avaliação do local correto do posicionamento da nova sonda, evitando falsos trajetos. Após esse período, devido a cicatrização, apenas os testes clínicos habituais são suficientes para se ter segurança sobre o correto posicionamento da mesma.

Troca-se a sonda em 6 meses, podendo até ficar mais tempo se estiver em boas condições.

Existem casos descritos na literatura de remoção da sonda da gastrostomia pela capacidade de alimentar-se por via oral com a melhora nutricional proporcionada a longo prazo(em torno de 21%).

Gastrojejunostomia

Ela é indicada quando não se tem condições clínicas para realizar a cardioplastia e fundoplicatura em pacientes com refluxo gastroesofágico severo e ou gastroparesia com broncoaspiração de repetição pelo uso das SNE.

Nestes casos pode se mudar a técnica do PEG, usando uma extensão da sonda alimentar para o jejuno (sonda de alimentação jejunal/descompressão gástrica).A vantagem é criar apenas uma estomia para as 2 sondas, remover a sonda nasogástrica de descompressão e infundir medicamentos no estômago.

Jejunostomia

É usada na presença de obstrução gástrica ou quando não se tem condições de realizar a fundoplicatura associada a gastrostomia em pacientes portadores de DRGE grave. A desvantagem é ser menos fisiológica do que a gastrostomia.

É realizada como nas gastrostomias, mas com algumas modificações para acomodar a sonda alimentar. A técnica pode ser por :

  • cirurgia - laparotomia ( técnica de Witzel) ou por laparoscopia
  • endoscopia (PEJ) com aparelho endoscópico de 160 cm ou técnica indireta através de PGE pré existente

As complicações incluem sangramento, infecção e falha no procedimento.

Cardioplastias com fundoplicatura

Nas crianças com deficiências neurológicas, a doença do refluxo gastroesofágico ganha maiores proporções chegando a 47% dos casos, pelas próprias características físicas, estendendo-se até a fase adulta quando não diagnosticada.Em particular muitos problemas neurológicos estão associados a dificuldade na mastigação, disfunção da coordenação faríngea na deglutição, sendo difícil distinguir micro aspiração direta daquelas causadas pelo refluxo gastroesofágico.

Os refluxos são assintomáticos no inicio da doença. O diagnóstico e tratamento ocorrem tardiamente quando surgem complicações (esofagite, pneumonia e asma por aspiração, tosse noturna, estenose sub glótica, infecções de vias aéreas de repetição e etc).

Esta indicada à cirurgia quando as condutas clínicas falharam, existindo alteração neurológica associada ao refluxo gastroesofágico e alteração respiratória. A cirurgia apresenta melhora em 92% das doenças pulmonares, principalmente em crianças.

As causas de DRGE podem ser causadas por: hérnias diafragmáticas, fatores atuantes sobre o esfíncter inferior do esôfago (hormonais, farmacológicos, dietéticos, neurológicos), obstruções gástricas – duodenais, idiopáticas e etc. As hérnias diafragmáticas podem ser divididas em hiatais ( deslizamento e rolamento) e não hiatais (Morgani, Bochdaleck, eventrações, traumáticas).Apenas as de deslizamento causam refluxo. Estas ocorrem raramente em crianças e adultos jovens, aumentando sua incidência com o decorrer da vida.

Comumente em adultos, temos como método diagnóstico a endoscopia, ph metria de 24 horas, manometria e ou EED (quando afastado risco de aspiração) e a laringoscopias ( mostrando laringite “posterior”).

As cardioplastias podem ser realizadas por vídeo laparoscopia ou laparotomia, tendo preferência pelas laparoscopias.As vantagens são: menor dor, menor íleo adinâmico, menor incisão diminuindo os riscos de celulites, deiscências e outras. As contra indicações são: deformidade física importante que impeça o correto posicionamento dos trocateres e a condição clínica para suportar o pneumoperitôneo.

Normalmente em pacientes sem deficiências físicas, a sonda nasogástrica é removida no final da cirurgia, mas na rotina , ela só é retirada se tiver débito baixo e sem sinais de íleo adinâmico prolongado.Nos pacientes com gastrostomias associadas, deixa-se a sonda aberta para drenagem necessária.

A alimentação só é introduzida 24 horas após a cirurgia para evitar os fenômenos acima descritos.

Se não houver complicações, a alta hospitalar é realizada em 48h após a cirurgia com procinéticos e analgésicos (se necessários) e sem antibióticos.

Gastrostomias+ cardioplastias com fundoplicatura

A realização de gastrostomia em portadores DRGE não diagnosticada, pode levar a piora dos sintomas de refluxo. Antes de se realizar a gastrostomia, o paciente passa por uma investigação da DRGE e se confirmado, faz-se a cirurgia combinada. A fundoplicatura não deve ser realizada como profilaxia de eventual DRGE .

Tem-se dado preferência para a vídeo laparoscopia, podendo ser usado a técnica aberta se as condições clínicas não permitirem o pneumoperitônio.

Os pacientes que já foram submetidos a gastrostomia prévia e com refluxo importante, devem ser abordados apenas com laparotomia, sendo contra indicação a vídeo laparoscopia, pois não há como posicionar os trocateres no abdome.

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