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Definição

• Presença de endométrio ( glândula e ou estroma)além da cavidade uterina
• Atinge mais de 7 milhões de mulheres no Brasil
• Doença hormônio dependente
• Acomete peritônio, ovário, septo retovaginal e intestino
• A intestinal é quando atinge a camada muscular do intestino e classificada como profunda, pois endométrio cresce e invade o intestino com mais de 5 mm de comprometimento e invadindo ao menos a camada muscular da parede intestinal
• É a segunda forma mais comum da endometriose profunda ( primeiro lugar região retro cervical e ligamento útero sacro)
• Locais:
  • reto 70%
  • sigmoide 15%
  • apêndice 6%
  • Íleo 5%
  • Ceco 4%

Sintomas

• Dores abdominais
• Alteração do habito intestinal ( obstipação ou diarreia) , sensação de evacuação incompleta
• Náuseas e vômitos , distensão abdominal
• Cólica antes de evacuar
• Dor pélvica crônica durante o mês. Cólica intensa, incapacitante ou progressiva
• Incomodo durante as relações (dispareunia)
• Fluxo menstrual intenso
• Dor no final da coluna ou região lombar baixa
• Dor no reto entre vagina e anus
• Estreitamento do intestino
• Sangramento nas fezes durante o período menstrual
• Infertilidade
• Obs: presença de sintomas e intensidade não esta ligada a doença intestinal. Quase todas as mulheres com endometriose intestinal têm lesões de endometriose profunda em outros locai

Causas e diagnostico

• Causas não são absolutas
• Demora 7 a 10 anos para diagnostico
• Suspeita clinica dos sintomas
• Exames de US transvaginal com preparo intestinal(melhor acurácia), em segundo a RNM, outros como a laparoscopia (colonoscopia e US trasnanal), tomografia. Eles se complementam.
• US transvaginal detecta as diferentes camadas acometidas pela doença e a porcentagem da circunferência acometida
• Lesões tipo iceberg com aparência superficial mas infiltração volumosa.Por isso importante exames pré operatórios
• CA 125 marcador importante no auxilio no diagnostico nos estágios mais avançados ( colhido nos 3 primeiros dias do ciclo menstrual)

Tratamento da Endometriose Intestinal

• Clinico – quando o tecido endometrial não se espalhou muito e sem sintomas importantes com utilização medicação hormonal.70% dos casos. Sem tratamento pode evoluir para endometriose intestinal. Usado em casos precocemente diagnosticados com agentes hormonais
• Cirúrgico – para reduzir a quantidade de tecido atípico e do interior do intestino. Principal tratamento por laparoscopia ou robótica. Falha no tratamento clinico e para casos mais avançados
• Precisa de acompanhamento para verificar a volta da doença

Tipos de cirurgias –laparoscópicas e robóticas

• Dependem do tamanho da lesão e das camadas acometidas
• Shaving- acomete somente camada muscular externa
• Ressecção em disco- lesão mais profunda, comprimento menor de 3 cm e envolvendo ate 30% da circunferência da alça .Pode não ser completa em 40% dos casos. Nem sempre suficiente a fibrose da camada muscular para envolver as lesões endometriais intestinais
• Ressecção intestinal- lesão maior que 3 cm ou envolvendo mais 30% circunferência do órgão
• Alguns autores preconizam tratamento clinico para redução da lesão e a intervenção cirúrgica menor

Endometriose e Câncer

• Doença benigna
• 1% relacionada ao câncer quando acomete ovários em 78% e 22% extra ovarianos
• Tecido endometrial ectópico aproxima do fenótipo neoplásico com invasão do estroma adjacente e associação a lesões a distancia
• Como câncer pode aderir a outros tecidos, os invadir e distorcer
• Teorias etiopatogenicas evolvem fatores de crescimento e citocinas associados com a regulação da multiplicação celular e neoangiogenese que podem atuar na carcinogenese
• Presentes alterações genes PTEN em 21% dos cistos endometrioides de ovários e bcl-2 e p53
• De acordo com concentração do conteúdo DNA genômica, as células podem ser caracterizadas em diploides( prognostico favorável) e aneuploides de DNA

Endometriose intestinal e Câncer

• Rara a malignização de endometriose intestinal e geralmente carcinomas endometrioides e raramente sarcomatosa
• Importante o estudo histológico dos focos de endometriose pois muitos se aproximam do fenótipo neoplásico
• Alguns já se mostraram estrógenos dependentes e casos de malignização após tratamento de progesterona
• Endometriose em nódulos linfáticos dependendo do tamanho da lesão, numero de lesões presentes e camadas da parede intestinal e circunferência

Classificação

• Histológica
  • estromal (similar ao estroma de endométrio tópico em qualquer fase do ciclo
  • glandular (epitélio superficial ou constituído espaços glandulares ou císticos associados a sinais de hemorragia previa).Apresenta subtipos como bem diferenciado, indiferenciado ou mista)
• Classificação de Nisolle e Donnez. Diferentes tipos com 3 doenças
  1. peritoneal com implantes superficiais no peritônio
  2. ovariana com implantes superficiais de ovário e endometriomas que são cistos típicos
  3. septo retovaginal

Evolução

• Desencadeia processo inflamatório local com fase reparadora criando fibrose e fases mais avançadas pode se tornar irreversível e resistente a terapia hormonal. Pode se estender a gordura e ao tecido conectivo perivisceral
• Cirurgia tem resultados bons , sem recidivas e de mortalidade e morbidade com equipe multidisciplinar especializada .Deverá ter acompanhamento após procedimento
• Implantes ate 2 cm acometem minimamente a parede intestinal
• Comprometimento mais profundo que a camada muscular interna relacionam mais 40% circunferência do reto

Conclusão

• Tratamento e diagnostico precoce melhoram prognostico e clinica
• Realizar exames sempre da suspeita da doença
• Iniciar tratamento clinico e cirúrgico para os mais graves ou com falhas clinicas
• Fazer investigação para realizar cirurgia assertiva
• Grupos especializados e multidisciplinares apresentam melhores resultados
• Lembrar apesar de baixa incidência da malignização