GIST- gastrointestinal stromal tumor

GIST- gastrointestinal stromal tumor

Por Dr. Nelson de Souza Liboni

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Definição

Tumores mesenquimais trato digestivo

  • Derivadas das células intersticiais Cajal, nível plexo mioenterico, entre a camada muscular longitudinal e circular do trato gastro intestinal;
  • Imunofenotipicas e estruturais musculo liso e diferenciação neural , expressam receptor kit CD117( receptor tirosina quinase transmembrana);
  • Mutação do gene Kit leva ativação na proteína KIT com estimulo sem oposição para proliferação celular;
  • GIST em qualquer local do trato gastrointestinal(50% provenientes do estomago, 20% ID, 10% IG, 5% esôfago e 5% em outras áreas);
  • Cerca de 1.500 em cada 5.000 casos de GIST já apresentam metástases em partes distantes do corpo, no momento do diagnóstico. A metástase mais comum localiza-se no fígado, sendo a esperança média de vida na ordem dos 5 anos;
  • Endoscopia nem sempre faz o diagnostico;
  • Idade entre 40 e 80 a, media de 60ª, sexo incidência semelhante;
  • Sintomas frustos. Tumores maiores desconforto e erudir para luz intestinal com sangramento;
  • Muitos apresentam recidiva apesar da ressecção completa (peritônio e fígado)e recidiva em 15 meses. Por outro lado, a taxa de recorrência em pacientes com doença localizada é de 35 % e, nos casos localmente avançados ou disseminados, chega a 90 %;

Conduta

  • Cirurgia → GIST não metastático. a linfadenectomia regional pode ser evitada uma vez que sua disseminação linfática é rara.
  • Imatinib → Doença metastática ou irressecável
  • Características:
    1. tamanho
    2. localização
    3. numero de mitoses(>50 campos de grande aumento alto e < baixo grau)
  • Estadiamento Shiu e cols:0-nenhum 3 fatores, I-apenas 1 fator prognostico desfavorável, II- 2 fatores prognostico , III- tu > 5 cm, alto grau diferenciação, invasão de orgãos adjacentes).

Conduta após ressecção

  • Nenhum beneficio do tratamento adjuvante com RDT ou QT
  • Imatinib droga alvo molecular interfere na atividade tirosina quinase dos receptores Kit, sendo considerada terapia adjuvante após ressecção completa do tumor 1º
  • A terapia alvo é um tipo de tratamento que usa drogas ou outras substâncias para identificar e atacar especificamente as células cancerígenas, provocando pouco dano às células normais
  • Ele tem como alvo as proteínas KIT e PDGFRA, bloqueando a capacidade das células tumorais de crescerem e se dividirem.

Tratamento clinico

  • A maioria dos GIST reduzem significativamente de tamanho com imatinibe.
  • Imatinibe é administrado diariamente VO.
  • Efeitos colaterais:
    • indisposição gástrica
    • diarreia
    • dor muscular
    • erupções cutâneas
    • retenção de líquidos e inchaço no rosto ou tornozelos
    • Raramente causa problemas mais graves, como derrame pleural (líquido em volta dos pulmões) ou ascite (líquido na cavidade abdominal)
    • função cardíaca
  • Tratamento de tumores grandes costumam ter muitos vasos sanguíneos e se reduzir rapidamente o tamanho desses tumores pode levar à hemorragia na massa tumoral.

Outras - tratamento clínico

  • Sunitinibe são as proteínas KIT e PDGFRA. O sunitinibe é administrado por via oral, e em muitos casos tem retardado o desenvolvimento do tumor. O sunitinib também pode diminuir o tamanho do tumor.
  • Regorafenibe se a doença parou de responder a outras terapias já mais estabelecidas como imatinibe e sunitinibe. O regorafenibe age por interferir na função de algumas proteínas

Cirurgia

  • O tratamento para tumores gastrointestinais depende do tamanho do tumor, localização, se existe disseminação da doença e rapidez com que se desenvolve (taxa mitótica).
  • Gastrectomia com 2 cm de margem ( linfadenectomia D1 pela classif. Japanese Gastric Cancer Association).
  • Baço e fígado mais intervenções, assim como implantes peritoneais
  • Morbidade aumenta com o numero de ressecções
  • A maioria dos GISTs pequenos precisam ser tratados. Alguns tumores muito pequenos (até 2 cm de diâmetro) podem ter acompanhamento com eco endoscopia uma ou duas vezes por ano

Cirurgia e imatinibe

A possibilidade de um GIST recidivar após a cirurgia:

  • Tumor é grande ou não se iniciou no estômago
  • As células cancerosas se dividem rapidamente, ou seja, têm um índice mitótico alto

Por isso devemos usar imatinibe, por pelo menos um ano após a cirurgia. Para os tumores que são altamente propensos a recidivar, é recomendado pelo menos 3 anos de imatinib.

Tumores Maiores Localizados com Margens Ressecáveis

  • Os tumores maiores ou áreas de difícil acesso iniciar imatinibe até o tumor parar de reduzir seu tamanho.
  • < tamanho tumor para realizar a cirurgia. Após a cirurgia, continuar o imatinibe para diminuir a chance de recidiva.
  • Se o tumor não reduzir seu tamanho o suficiente para tornar possível a cirurgia, o imatinibe é muitas vezes continuado enquanto for útil. Se este medicamento parar de responder ou se o paciente não pode mais tolerar os efeitos colaterais, pode ser recomendado o uso do sunitinibe. Se o sunitinibe não responder, o regorafenibe pode ajudar alguns pacientes.

Tumores Irressecáveis ou com Metástases

  • os tumores gastrointestinais que não podem ser removidos cirurgicamente dependem se disseminaram e da extensão desta
  • Imatinibe é a opção preferida para o tratamento inicial. Se o tumor começar a crescer novamente, a dose é aumentada. Se o tumor continuar crescendo ou o paciente não pode tolerar os efeitos colaterais do imatinibe, a troca de terapia alvo para o sunitinibe . Se o sunitinibe parar de responder passar para regorafenib.
  • Se tumor reduzir seu tamanho com a terapia alvo, a cirurgia pode ser uma opção para alguns pacientes.
  • Tumor se disseminou para apenas 1 ou 2 locais no abdome, como o fígado, pode ser recomendado a remoção do tumor principal e, também, de outros tumores menores. Normalmente, isso deve ser considerado apenas para os tumores de crescimento lento ou que provocam complicações locais, como hemorragia incontrolável.
  • Opções de tumores que se disseminaram para o fígado incluem ablação e embolização
  • Tumores que não respondem aos medicamentos alvo discutidos acima são difíceis de serem tratados. Alguns médicos podem recomendar outras terapias alvo, como o sorafenibe, dasatinibe, nilotinibe ou pazopanibe.
  • Medicamentos quimioterápicos padrão, geralmente, não são eficazes. Outra opção para alguns pacientes é considerar a participação de um estudo clínico com novos tratamentos

Recidiva

  • Tratamento depende dependem da localização e extensão da recidiva.
  • Imatinibe é provavelmente a melhor maneira de reduzir quaisquer tumores, enquanto for eficaz e o paciente tolerar o tratamento. Se a dose inicial do imatinib não responder, ela pode ser aumentada. Outra opção é tentar sunitinibe ou regorafenibe.
  • Tumor único, bem definido, a remoção ou destruição do mesmo pode ser uma opção.

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